"“МЕД-лаб” - мы с Вами"

Изменения, происходящие при кишечной непроходимости, в опреде­ленной степени напоминают те, которые наступают при перитоните. Они тем более выражены, чем выше (т. е. ближе к желудку) располагается пре­пятствие. Общее явление для всех форм непроходимости кишечника -значительная потеря воды, которая может достигать 3-4 л в сутки. Вместе с водой в растянутый кишечник поступает и, следовательно, теряется для организма большое количество электролитов - калия, хлоридов, натрия. При странгуляционной непроходимости и, особенно, мезентериальном тромбозе ухудшение состояния больного связано также с крайне быстро нарастающей интоксикацией, расстройством гемодинамики и дыхания со всеми вытекающими из этого последствиями. Кроме того, при странгуля­ционной непроходимости в просвет кишечника может пропотевать и зна­чительное количество крови. При дальнейшем прогрессировании заболевания к явлениям непроходимости присоединяется перитонит со свой­ственными для него сдвигами ВЭБ и КОС.
Неотложный характер оперативного вмешательства резко ограничивает время, доступное для подготовки. При относительно удовлетворительном состоянии больного оно не должно превышать 1-2 ч и лишь при крайне тя­желом может быть удлинено до 3-4 ч. Особенности основных патологичес­ких сдвигов определяют характер предоперационной подготовки. Первое место в ней занимает введение достаточного количества жидкости (2-3 л) в виде 5 % раствора глюкозы, раствора Рингера-Локка с добавлением раствора калия. Целесообразно, особенно при странгуляционной непроходимости и мезентериальном тромбозе, применение коллоидных растворов, а в ряде случаев - белковых препаратов, в частности - альбумина. Коррекцию КОС проводят в соответствии с уже известными читателю рекомендациями.

Коррекцию КОС желательно проводить с учетом сдвигов показателей BE или стандартного бикарбоната. Если такой возможности нет, то следует признать целесообразной при кровопотере, превышающей 1,0 л и длитель­ности кровотечения в несколько часов, инфузию больному 100-150 ммоль гидрокарбоната, что приблизительно соответствует 200-300 мл 4 % ра­створа. Необходимость в применении гидрокарбоната тем оправданнее, чем более массивна и длительна кровопотеря.
Обменные нарушения, возникающие на фоне разлитого перитонита, особенно большой длительности, носят сложный характер, что диктует со­ответствующую тактику интенсивной предоперационной подготовки, ко­торая должна включать назначение плазмы и других белковых кровезаме­нителей, достаточно большого количества жидкости (2-3 л) в виде 5-10 % раствора глюкозы с добавлением инсулина (1 Ед инсулина на 3-4 г глюко­зы), раствора Рингера-Локка.
В происхождении метаболического алкалоза доминирующая роль при­надлежит гипокалиемии и гипохлоремии. Лабораторное определение этих на­рушений вполне доступно, а его результаты позволяют произвести точную количественную коррекцию гипокалиемии с помощью соответствующего ко­личества 7,5 % раствора хлорида калия (1 мл этого раствора содержит 1 ммоль калия) или гипохлоремии с помощью 10 % раствора хлорида натрия.
Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют с помощью инфузии 4 % раствора гидрокарбоната, дозу которого рассчитывают по величине BE и массе тела больного. Если точный анализ показателей КОС невозможен, при выраженной картине разлитого перитонита, особенно с явлениями расстройств гемодинамики, целесообразно ввести больному внутривенно 100-200 мл 4 % раствора гидрокарбоната. При некрозе поджелудочной железы эту терапию не­обходимо дополнить внутривенной инфузией глюконата или хлорида кальция.

Любая передозировка декстранов чревата тяжелыми осложнениями: легочные проблемы, дегидратация тканей, отказ почек вследствие повышения вязкости мочи, кровотечениями, повышением свертываемости крови в малых сосудах. Декстраны об­ладают антигенными свойствами и могут вызвать как легкие, так и тяжелые анафилактоидные и анафилактические реакции. Для предотвращения тяжелых анафилактичес­ких реакций перед инфузией декстрана 40 или 70 вводят декстран 1 (Промит); он дей­ствует как гаптен и связывает циркулирующие декстранспецифические антитела.
Применение растворов альбумина человека (5 % и 25 %) сегодня по­казано лишь в случае снижения общего белка сыворотки ниже 50 г/л.
Гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК) - Инфукол ГЭК6%и10% вы­сокоэффективно восполняют ОЦК, не обладают антигенными свойствами и редко вызывают анафилактоидные реакции. Инфузия ГЭК в дозе до 1-2 л/ сут не влияет существенно на свертываемость крови и время кровотечения. Фракции ГЭК между 60 000 и 350 000 дальтон участвуют в восстановлении порозных стенок капилляров при остром травматическом поражении тка­ней и массивной кровопотере. Только эти фракции эффективно блокируют потерю альбумина и жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное в участках повышенной проницаемости стенок капилляров.
Для определения адекватности возмещения кровопотери необходимо использовать ряд критериев. Помимо оценки общего состояния больного, окраски кожных покровов и слизистых оболочек, анестезиолог может ос­новываться на результатах исследования артериального давления и часто­ты пульса, гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления и ОЦК. Что касается гемоглобина и гематокрита, то при их оценке следует помнить, что они являются концентрационными показателями и достиже­ние нормальных величин доказательно только при одновременном под­тверждении факта нормализации ОЦК.

Показанием для возможного начала переливания эритроцитсодер-жащих сред при лечении острой кровопотери служит развившаяся ане­мия с критическими показателями крови: НЬ — 65-70 г/л, Ht — 25-28 %, объем кровопотери — 30-40 % ОЦК. При кровопотере, в объеме превы­шающей 40 % ОЦК, наряду с вливанием эритроцитсодержащих сред, сле­дует назначить трансфузию свежезамороженной плазмы, а при глубокой тромбоцитопении < 100 х 109 /л - переливание концентрата тромбоцитов. Переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) показано только для восполнения плазменных факторов свертывания!
Показателями адекватности проводимой инфузионно-трансфузионной терапии служат: почасовой диурез и ЦВД. До тех пор, пока ЦВД не достигнет 10-12 см водн. столба, а почасовой диурез не составит > 30 мл в час (> 0,5 мл/кг/час), больному необходимо продолжать инфузионно-трансфузионную терапию).
При введении растворов на основе желатина возможна перегрузка жидкостью, поэтому растворы кристаллоидов вводят в ограниченном количестве. Растворы жела­тина вызывают опосредованные гистамином аллергические реакции.
Основные проблемы при применении препаратов на основе декстрана (декстран 70 - Макродекс, Полиглюкин, декстран 40 - Реомакродекс, Реополиглюкин) - высо­кая реактогенность и узкое терапевтическое окно. Рабочая дозировка декстранов -1000 мл. Применение больших объемов растворов на основе высокомолекулярного декстрана способствует пролонгированию состояния гипокоагуляции, приводит к блокаде РЭС, а также возникновению «декстранового ожога почки». Кроме того, инфузия декстранов в дозе > 20 мл/кг/сут затрудняет определение группы крови.

Обширная операция у больного с инсулиннезависимым сахарным диабетом - показание к переводу на инсулин. В послеоперационном периоде больной ведется так же, как при инсулинзависимом диабете.
Субарахноидальная и эпидуральная анестезия имеют некоторые преимущества у пациентов с диабетом; возможность избежать общей анестезии позволяет своевремен­но распознавать гипогликемию, а раннее восстановление самостоятельного питания облегчает послеоперационное ведение пациента.

Нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния

Острые заболевания органов брюшной полости далеко не все­гда сопровождаются расстройствами водно-электролитного баланса (ВЭБ) и кислотно-основного состояния (КОС). В связи с этим во многих случаях больные не нуждаются в специальной предоперационной подго­товке, направленной на коррекцию этих показателей. Однако по мере прогрессирования заболевания нарушения ВЭБ и КОС все более сказыва­ются на состоянии больных. Выделим три патологических процесса, раз­витие которых сопровождается выраженными сдвигами ВЭБ и КОС: внут­ренние кровотечения, перитонит и непроходимость кишечника. Естественно, что этими состояниями отнюдь не ограничивается все разнообразие ос­трых заболеваний органов брюшной полости. Каждое из них привносит свое специфическое влияние и связанные с ним последствия.
При внутренних кровотечениях на первый план выступает уменьше­ние объема циркулирующей крови (ОЦК) и ее кислородной емкости. Ухудшение перфузии тканей и их оксигенации неизбежно приводят к воз­никновению метаболического ацидоза, тем более выраженного, чем тяже­лее и длительнее кровопотеря. В связи с этим предоперационная подготов­ка и дальнейшее лечение в процессе анестезии должно включать два ком­понента - возмещение кровопотери и коррекции ацидоза.

Наилучший контроль достигается введением дважды в день инсулина короткого и сред­него действия. Больным диабетом молодого возраста часто подбирают схему лечения с од­нократным фоновым введением инсулина ультрадлительного действия вместе с инсулином короткого действия, подаваемого малыми дозами при помощи карманного дозатора.
При необходимости экстренного оперативного вмешательства следует установить ре­жим введения инсулина и глюкозы для быстрой нормализации уровня глюкозы в крови. Сочетание внутривенного введения раствора глюкозы с добавлением во фла­кон инсулина является безопасной предосторожностью; ни один из компонентов не может быть случайно введен без другого и поэтому опасность гипергликемии и, что более важно, гипогликемии устраняется. Для обеспечения адекватного поступления углеводов и энер­гии без излишнего объема используется 10 % глюкоза. При плазменной концентрации К+ < 3 ммоль/л добавляется 20 ммоль КСI; если > 5 ммоль/л, то КСI не применяется.
В послеоперационном периоде следует обеспечить контроль уровня глюкозы каж­дые 2-6 час, ежедневный контроль мочевины и электролитов. Продолжают 4-6 часо­вые инфузии 10 % глюкозы + 10 ЕД инсулина (Хумулин S) + 10 ммоль КСI до начала приёма пищи через рот. При восстановлении перорального питания - инсулин п/к, ежедневная дозировка - как перед операцией.
Если больному с инсулиннезависимым сахарным диабетом предстоит небольшая опе­рация, а уровень глюкозы крови < 10 ммоль/л, то специфическая терапия не назначается. Больной получает пероральные гипогликемические препараты при первом приёме пищи.

Сахарный диабет - одно из серьёзнейших и часто встречающихся со­путствующих эндокринологических заболеваний. Пятьдесят процентов всех людей, страдающих диабетом, в течение своей жизни подвергаются операциям. Периоперационная заболеваемость и смертность у них суще­ственно выше, чем у пациентов без диабета.
Проблемы ведения больных диабетом, подвергающихся операции, свя­заны с периодом голодания и метаболическими эффектами операции. Це­лью является минимизация метаболических расстройств обеспечением адекватного потребления глюкозы, калорий и инсулина, следовательно кон­тролем гипергликемии и снижением протеолиза, липолиза и продукции лактата и кетонов. Адекватный контроль концентрации глюкозы крови должен быть установлен перед операцией и поддерживаться до тех пор, пока не вос­становится оральное питание. Следует избегать и гипогликемии, которая может протекать незамеченной у анестезированного пациента.
Во время предоперационного осмотра необходимо выяснить способ контроля уровня глюкозы крови, используемый пациентом, схему лечения и наличие или отсут­ствие осложнений.
При терапии инсулиннезависимого сахарного диабета используются два типа пероральных гипогликемических средств. Производные сульфанилмочевины стимули­руют освобождение инсулина из поджелудочных островков. Хлорпропамид имеет очень длительное действие и может вызывать гипогликемию, если не отменяется за 48 часов до операции. Бигуаниды, которые повышают периферическое потребление глю­козы и снижают глюконеогенез, применяются у больных с сопутствующим ожирени­ем в качестве монотерапии или в сочетании с производными сульфанилмочевины. Эти препараты могут вызывать лактацидоз, обычно (но не исключительно) у пациентов даже с легкими нарушениями почечной или печеночной функций.

Метаболизм лекарственных препаратов. Нарушение печёночной функции замед­ляет элиминацию препаратов, включая гипнотики, опиоидные анальгетики, бензодиазе-пины, сукцинилхолин, местные анестетики и другие. Поскольку длительность действия многих из них определяется, прежде всего, перераспределением, увеличение продолжи­тельности действия может остаться незаметным вплоть до введения следующей дозы.
Изменение концентрации плазменных протеинов при печеночной недостаточности мо­жет способствовать резистентности к ряду миорелаксантов (тубокурарин, пануроний).
Больные с печёночной недостаточностью требуют лечения в условиях ОРиИТ, с обязательным мониторингом гемодинамики, метаболизма, водного и электролитного обмена. Гипогликемии, обусловленной истощением печёночного депо гликогена, мож­но избежать с помощью инфузии р-ров глюкозы; следует ограничить потребление на­трия. Необходимо избегать применения аминокислот, жировых эмульсий, фруктозы.
При подготовке к оперативному вмешательству больным с серьёзными нарушени­ями печёночной функции премедикация не проводится. В остальных случаях пред­почтительна лёгкая премедикация бензодиазепинами.

Печень чувствительна к гипотензии и гипоксии

Во время анестезии следует поддер­живать стабильный, насколько это возможно, сердечный выброс. Необходимо быстрое возмещение кровопотери; поддержание общего баланса жидкости при мониторинге ЦВД.
Мышечными релаксантами выбора представляются атракурий и цисатракурий, поскольку их элиминация не зависит от печёночной и почечной функций. Опиоидные анальгетики следует применять с большой осторожностью, если не планируется ИВЛ в послеоперационном периоде.

У подобных больных необходимо с осторожностью применять препараты, выделяе­мые преимущественно через почки. В анестезиологической практике это относится главным образом к миорелаксантам. Атракурий и цисатракурий, элиминация которых не зависит от почечной и печеночной функций, являются миорелаксантами выбора.
Заболевания печени оказывают значительное влияние на течение ане­стезии. Особую важность представляет ряд перечисленных проблем:

Кислотно-основной и водный баланс

При печёночной недостаточности может на­блюдаться комбинация респираторного и метаболического алкалоза, которая сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, что ухудшает оксигенацию тканей.
Гепатореналъный синдром - ОПН, развивающаяся у пациентов страдающих хрони­ческой печёночной недостаточностью. Пациенты с желтухой имеют риск развития пос­леоперационной почечной недостаточности. Меры профилактики включают адекват­ную предоперационную гидратацию и тщательный мониторинг диуреза во время опера­ции и после неё. Внутривенное введение 100 мл 20 % маннитола рекомендуется непос­редственно перед операцией и показано после операции, если диурез менее 50 мл/час.

Система гемокоагуляции

В результате снижения абсорбции витамина К уменьша­ется продукция факторов свёртывания II, VII, IX и X. Кроме того, сокращается про­дукция фактора V и фибриногена. При наличии портальной гипертензии наблюдается тромбоцитопения. Таким больным интраоперационно следует переливать свежезамо­роженную плазму; необходим регулярный контроль коагуляции. Переливание тромбоцитарной массы показано при тяжёлой тромбоцитопении (< 50 х 10 9/л) или в слу­чае продолжающегося кровотечения у пациентов с тромбоцитопенией.

При почечной патологии возможны реакции со стороны сердечно-сосудистой сис­темы. Гипертензия может возникать по ряду причин. Увеличение содержания ренина в плазме вследствие снижения перфузии юкстагломерулярного аппарата приводит к ги­пертензии через повышенную секрецию ангиотензина и альдостерона. Ретенция жидко­сти также вызывает гипертензию, повышая ОЦК. И наоборот, гипертензия иного происхождения приводит к нарушению функции почек. Необходимо установить точную при­чину повышения АД у таких пациентов и назначить соответствующее лечение.
Возникновение отёка лёгких и периферических отёков может быть обусловлено сочетанием перегрузки жидкостью, гипертензивного заболевания сердца и гипопротеинемии. Перед операцией следует провести лечение сердечной недостаточности. Уре­мия может вызвать перикардит и геморрагический выпот в полость перикарда, что может ухудшить сердечный выброс и потребовать пункции перикарда. Регулярный контроль уровня мочевины в крови при помощи гемодиализа предотвращает такие осложнения и очень важен для их разрешения.
Пациенты с острой почечной недостаточностью и пациенты, находящиеся на дли­тельном диализе при хронической почечной недостаточности, могут нуждаться в диа­лизе перед операцией для коррекции жидкостной перегрузки, кислотно-основных расстройств и гиперкалиемии.
Помимо тщательного мониторинга АД и ЭКГ, у пациентов с перегрузкой жидко­стью должен производиться мониторинг ЦВД. Инфузионную терапию проводить с осторожностью, а в некоторых случаях инфузионные растворы титровать по данным ЦВД. Необходимо избегать чрезмерного введения натрия, а растворы, содержащие ка­лий, абсолютно противопоказаны при почечной недостаточности.