Синдромный принцип лечения больных
Основное содержание интенсивной терапии - это лечение синдромов, что никак не противоречит необходимости целостной оценки больного. В пользу такого подхода говорят следующие соображения. Во-первых, при лечении больного, находящегося в критическом состоянии, в распоряжении врача обычно крайне мало времени и все его действия в этот момент направлены на сохранение жизни, что может быть обеспечено только с помощью коррекции расстройств функции основных жизненно важных органов и систем. Во-вторых, и это вытекает из первого положения, синдромологический подход к лечению критически тяжелых больных создает удобную методологическую основу, не только не отрицая, но и предполагая необходимость одновременных усилий по диагностике и лечению основного заболевания.
Объектом интенсивной терапии обычно является сочетание ряда более или менее сложных синдромов, отражающих нарушения функции, как отдельных органов, так и целых систем.
Послеоперационная интенсивная терапия
Радикальный характер вмешательства отнюдь не сразу прерывает течение болезненных процессов, вызванных основным страданием, в связи с чем патологические механизмы, суть которых мы уже рассмотрели при обсуждении предоперационного состояния больного, продолжают действовать с прежней интенсивностью, по крайней мере, еще несколько, а нередко и много дней, после операции. Исходя из этого, интенсивная послеоперационная терапия играет чрезвычайно важную роль в успехе лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Ее характер определяется выраженностью и направленностью патологических сдвигов, вызванных заболеванием и оперативным вмешательством. По сути дела послеоперационная интенсивная терапия является продолжением лечебных мероприятий, начатых в предоперационном периоде.
]]>Упреждающая аналгезия
Весьма важным для экстренных хирургических больных нам представляется профилактический подход к защите пациента от действия оперативной травмы и последующего развития послеоперационного болевого синдрома. Это направление получило название упреждающей (preemptive ) аналгезии.
Применяются разные методики упреждающей аналгезии:
® Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) за 30 мин до индукции анестезии;
® Регионарный блок перед или после индукции общей анестезии, но до начала операции;
® Эпидуральное введение опиоида (+ м/а) до начала операции
® Инфильтрационная м/а зоны кожного разреза перед или после индукции анестезии, до разреза
® Системное введение опиоида до операции
® Введение малых доз кетамина до (во время) операции
® Регионарный блок + опиоид
® Регионарный блок + НСПВП
® НСПВП + кетамин + клофелин + контрикал
Особенно целесообразно применение нестероидных противовоспалительных препаратов в варианте предупреждающей аналгезии (когда НПВС вводится до начала хирургической агрессии и его применение продолжается в послеоперационном периоде), а также различных регионарных блоков перед или после индукции общей анестезии, но до начала операции.
Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты
]]>За исключением некоторых деталей проведения общей анестезии, которые были упомянуты при обсуждении выбора метода обезболивания, техника анестезиологического пособия у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости ничем не отличается от общепринятой. Это полностью справедливо и для премедикации, которая должна включать атропин в дозе, соответствующей пульсу больного. Обычно вполне достаточно подкожного (за 45 мин до анестезии) или внутримышечного (за 30 мин) введения 0,6 мг атропина. Вполне уместно и предпочитаемое многими анестезиологами внутривенное введение атропина в той же дозе на операционном столе. В связи с тем, что у большинства экстренно оперируемых больных наблюдается выраженный болевой синдром, оправдано включение в премедикацию наркотических анальгетиков - промедола (30-40 мг) или морфина (10-15 мг). Пожилым больным в состоянии кахексии или резко выраженной интоксикации введение анальгетиков следует ограничить, используя только небольшие дозы промедола, или вообще их не применять. При выборе в качестве метода анестезии нейролептаналгезии, премедикация может включать дроперидол (1-2 мл).
Особенности регионарной анестезии
Оперативные вмешательства по поводу неосложненных аппендицита, грыж, особенно у пациентов с низким операционно-анестезиологическим риском, можно с успехом выполнить в условиях субарахноидаль-ной или эпидуральной анестезии. Для субарахноидальной анестезии используется раствор бупивакаина 0,5 % изо- и гипербарический. Для эпидуральной - 2 % р-р лидокаина, 0,5 % р-р бупивакаина, 0,5 % - 1 % растворы ропивакаина.
]]>Методики анестезии
При решении вопросов о показаниях к тому или иному виду анестезии врач сталкивается с необходимостью оценки ряда факторов, существенно влияющих на его выбор. К ним относятся:
1) характер и объем предстоящего оперативного вмешательства;
2)состояние больного;
3) наличие тех или иных фармакологических средств и аппаратуры;
4)навыки и квалификация анестезиолога;
5) опыт и оперативная техника хирурга.
При выборе анестезии анестезиолог обязан также учитывать пожелания хирурга и больного, но более важным является его решение о том, что в данном конкретном случае будет более безопасным и оптимальным. Старый принцип - «риск анестезии не должен превышать риск оперативного вмешательства» - полностью сохраняет свое значение и сегодня.
Общая анестезия (комбинированная эндотрахеальная анестезия) - наиболее часто используемая методика. Преимущества ОА включают защиту дыхательных путей, обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и быстрая индукция анестезии с контролируемой глубиной и длительностью. К недостаткам ОА относят потерю рефлексов верхних дыхательных путей и возможные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы на введение средств для общей анестезии.
Установив степень риска (см. табл. 3.4), следует определить необходимые в данном случае профилактические меры. С этой целью исследуют общий анализ крови, включая подсчет количества тромбоцитов и определение гематокрита. Желательно изучение коагулолитической активности крови (АЧТВ, концентрация фибриногена, определение продуктов деградации фибрина). Следует иметь в виду, что существенное значение имеет степень гидратации организма пациента.
Предоперационная подготовка должна предусматривать компенсацию нарушений водного баланса и достижение оптимальной, с точки зрения реологии крови, величины гематокрита. Использование нор-моволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом операции 27-29 %) уменьшает риск тромботических осложнений. С учетом хирургической ситуации и риска послеоперационного тромбоза необходимо выбрать оптимальный метод операционного обезболивания. По возможности следует отдать предпочтение регионарной анестезии.
Дальнейшие мероприятия зависят от степени риска тромбоэмболических осложнений. Перед операцией нужно осуществить эластическое бинтование нижних конечностей больного, либо он должен сам надеть специальные противотромбозные эластические чулки.
В экстренной хирургии и в случаях высокой опасности интраоперационного кровотечения допустимо назначение антикоагулянтов после завершения хирургического вмешательства, но не позже, чем через 12 часов. Профилактическое введение антикоагулянтов в ближайшем послеоперационном периоде должно продолжаться до полной активизации пациента, минимум 7 дней. Обычно оно не требует контрольных исследований гемо-коагуляции. Вместе с тем каждые 3 дня целесообразно выполнение анализа крови и определение количества тромбоцитов (опасность гепарининдуцированной тромбоцитопении!). Назначать непрямые антикоагулянты в таких случаях нет необходимости.