"“МЕД-лаб” - мы с Вами"

Жалобы

Боль в животе - наиболее яркий симптом, указывающий на возникно­вение острого заболевания органов брюшной полости и заставляющий па­циента срочно обратиться за медицинской помощью. Ее интенсивность весьма различна: от непереносимых страданий до ощущения небольшого дискомфорта. Трудности в постановке точного диагноза связаны с тем, что этот симптом может сопровождать чрезвычайно широкий круг болезней.
Причины болей в животе многообразны. Они могут быть обусловлены:
• поражением органов брюшной полости;
• заболеваниями органов, расположенных вне нее;
• системными болезнями.
Основы диагностики острых болей в животе заключаются в понимании механизма их возникновения. В соответствии с анатомией нервной системы брюшной полости различают два основных типа болей.

Висцеральная боль

Органы брюшной полости и покрывающая их висцеральная брюшина снабжены сетью нервных окончаний, относящихся к системе чревных не­рвов. Нервные окончания разветвляются и перекрывают друг друга, поэтому висце­ральная боль не имеет четкой локализации. Рецепторы, воспринимающие висцераль­ную боль, реагируют на растяжение капсул паренхиматозных органов, увеличение внутриполостного давления и ишемию, а не на прямые раздражения, например разру­шение тканей или ожог. Растяжение практически любого полого органа вначале про­является чувством неясного дискомфорта в центре живота, поэтому эту зону называ­ют «местом встречи всех болей». Примером подобного неясного ощущения может слу­жить боль в периумбиликальной и эпигастральной областях, вызванная расширением просвета червеобразного отростка на начальных стадиях развития острого аппендици­та или боль при острой кишечной непроходимости.

Париетальная боль

Точно локализованными бывают только соматические боли, которые возникают в структурах, иннервируемых быстрыми волокнами спинальных нервов. Париетальная брюшина снабжена соматическими афферентными нервами, что позволяет точно локализовать возникающий в области нервных окончаний воспа­лительный процесс. Например, по мере того как при аппендиците развивается транс-муральное воспаление и процесс переходит на париетальную брюшину, возникает боль с четкой локализацией в правой подвздошной области.
Боли, иррадиирующие в живот, при заболеваниях, локализующихся вне брюшной по­лости, встречаются довольно часто, поскольку в этом случае затрагиваются централь­ные пути афферентных нейронов. В результате инфаркт миокарда, плеврит и другие первичные заболевания органов грудной клетки могут проявляться болями в животе. Примером поражений органов забрюшинного пространства, сопровождающихся остры­ми болями в животе, могут служить почечная колика и разрыв аневризмы брюшной аор­ты.
Следует помнить, что заболевания органов брюшной полости, сопро­вождающиеся острыми болями в животе, довольно многочисленны и дале­ко не всегда требуют хирургического лечения. Нередко поводами для гос­питализации в отделения неотложной хирургии служат функциональные расстройства пищеварения, гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, дивертикулит и воспалительные заболевания тазовых органов.

Анамнез

Возникновение и течение различных ургентных заболеваний органов брюшной полости имеют свою специфику и тщательно собранный анамнез составляет основу диагностики «острого живота».

Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли и дру­гих жалоб. Ниже суммированы основные моменты, на которые следует обра­щать внимание при сборе анамнеза у пациентов с острыми болями в животе.
Обязательные вопросы пациентам при острой боли в животе, которые врач должен задать:
Боль: Локализация, иррадиации, характер, продолжительность, интенсивность, время возникновения, причинная связь, провоцирующие и облегчающие факторы.
Характер рвоты.
Характер стула.
Терял ли пациент массу тела.
Отмечался ли обморок или коллапс.
Перенесенные заболевания.
Гинекологический анамнез.
Лекарственный анамнез.

Локализация боли

В начале опроса нужно попросить пациента указать место, в котором боль наиболее интенсивна и ту зону, где она появилась первоначально. Некоторые заболевания органов брюшной полости сопро­вождаются болью вполне определенной локализации. Наличие боли в про­екции пораженного органа обусловлено раздражением париетальной брю­шины, например, при остром аппендиците или холецистите. Поэтому в первую очередь следует предположить поражение тех органов, которые расположены в непосредственной близости от очага боли.
Следует отметить, что заболевания органов, не контактирующих с па­риетальной брюшиной, а также невоспалительные заболевания органов брюшной полости, такие как механическая кишечная непроходимость, со­провождаются разлитой болью без четкой локализации.
Иррадиация боли - важный диагностический признак, дополняющий клиническую картину. При поражении органов поддиафрагмального про­странства (разрыв или абсцесс селезенки и печени с гемоперитонеумом) происходит раздражение диафрагмы (диафрагма иннервируется IV шей­ным спинномозговым нервом) и боль иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на стороне поражения. При желчной колике боль охваты­вает правое подреберье и может иррадиировать в правое плечо и лопатку. Боль, иррадиирующая в спину, характерна для острого панкреатита, раз­рыва аневризмы брюшной аорты, перфорации язвы задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Боль при почечной колике, как правило, на­чинается в боку, иррадиирует по ходу мочеточника в пах и сопровождается учащенным и болезненным мочеиспусканием.

Характер боли

Боль в животе может быть постоянной или схваткооб­разной (колика). Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит полностью и не протекает в виде приступов. Постоянная боль характерна для острых воспалительных заболеваний - аппендицита, холе­цистита, панкреатита, пиелонефрита, заболеваний тазовых органов.
Схваткообразная боль обычно возникает при обструкции полого орга­на и проявляется приступами, вне которых может проходить полностью. Подобный вид болей характерен для кишечной непроходимости, почечной и желчной колик. Волнообразный характер боли при обструкции полого органа может быть одинаковым независимо от локализации поражения: в желудочно-кишечном тракте, в желчных или мочевыводящих путях. Про­должительность периодов ослабления боли может характеризовать лока­лизацию места обструкции в желудочно-кишечном тракте, поскольку ин­тервалы между приступами спастических болей тем длительнее, чем дистальнее расположено место обструкции.

Продолжительность боли

При большинстве острых хирургических за­болеваний боль продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Такие продолжительные постоянные или приступообразные боли в живо­те почти всегда свидетельствуют об опасном патологическом процессе в брюшной полости.
Эпизодические кратковременные боли, не сопровождающиеся други­ми клиническими симптомами и изменениями лабораторных показателей, обычно встречаются при различных функциональных нарушениях и редко бывают следствием серьезного заболевания.

Умеренные боли, длящиеся более 3-х месяцев, характерны для хроничес­ких заболеваний. При этом срочная госпитализация требуется только в том случае, если на их фоне произошло резкое усиление болей. Классическим при­мером такой ситуации может служить перфорация при язвенной болезни.

Интенсивность боли

Принято выделять 4 степени интенсивности боли - слабая, умеренная, сильная, очень сильная (непереносимая). Как правило, чем тяжелее хирургическое заболевание, тем сильнее боль. Наи­более интенсивные внезапные боли в животе возникают в результате перфорации полых органов и проникновения их содержимого в полость брю­шины с развитием перитонита. К таким же интенсивным болям в брюшной полости, но без перитонеальной симптоматики в первые часы заболевания приводят острые расстройства мезентериального кровообращения и забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты. При острых воспалительных хирургических заболеваниях боли в животе обычно носят менее вы­раженный характер.

Время возникновения боли

Следует установить точное время начала при­ступа. Боль, от которой пациент просыпается во время сна, часто является грозным симптомом. При таких хирургических заболеваниях, как перфора­ция полого органа, заворот кишки, тромбоэмболия висцеральных артерий, разрыв аневризмы брюшной аорты острая боль в животе появляется внезап­но, часто на фоне хорошего самочувствия, и пациент точно указывает время начала заболевания. При этом состояние пациентов ухудшается очень быст­ро. При воспалительных заболеваниях органов брюшной полости болевые ощущения развиваются постепенно и общее состояние пациентов более или менее длительное время остается удовлетворительным.

Добро пожаловать на сайт МЕД-лаб. Пишите нам о ваших проблемах и мы обязательно поможем Вам ефективно их решить.