"“МЕД-лаб” - мы с Вами"

Синдром острого живота при острых заболеваниях

Распознавание синдрома острого живота при острых инфекционных заболеваниях - недавно определившийся раздел неотложной диагности­ки. Как известно, острые инфекционные заболевания, в отличие от нозоло­гических форм, объединяемых синдромом острого живота, представляют собой специфические моноинфекции со свойственным каждому из них циклическим течением. Ещё не так давно, лет 15-20 назад, дежурный хи­рург приемного покоя, осмотрев больного с жалобами на боли в животе и обнаружив у него убедительные признаки кишечной инфекции (частый жидкий стул с примесью слизи и крови, лихорадку, рвоту), руководство­вался отработанным алгоритмом: связывался по телефону с местным эпи­демиологическим центром, получал эпидномер и переправлял пациента в инфекционную больницу.
Положение стало меняться в последние десятилетия. В нашей стране из­начально этому способствовало в 30-50-е годы развитие здравоохранения в среднеазиатских республиках, обнажившее проблему брюшнотифозных перфораций кишечника. Ранее такие больные погибали без оказания хирур­гической помощи. Затем, с 60-70-х годов стали появляться сообщения о причастности псевдотуберкулеза, иерсиниоза, сальмонеллеза и дизентерии к этиологии острого аппендицита, включая и деструктивные его формы.
Важным этапом устойчивой фиксации внимания к сопряженности воп­росов диагностики и лечения острых инфекционных болезней и деструк­тивно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости стала ло­кальная война в Афганистане 1979-1989 гг. Когда в начальном периоде войны распространение среди воинского контингента советских войск сальмонеллеза, бактериальной дизентерии, амебиаза, малярии в отдель­ных гарнизонах приняло эпидемический характер, стали проявляться не­которые факторы этиопатогенеза, определившие необходимость серьез­ных организационных решений. Прежде всего, обратило на себя внимание нарушение цикличности брюшного тифа. Согласно классической схеме патогенеза этой моноинфекции, перфорации тонкой кишки, если они воз­никают, становятся следствием некроза поврежденных сальмонеллами пейеровых бляшек, расположенных, как известно, в нижних отделах под­вздошной кишки. И происходит это, как правило, на третьей неделе болез­ни. Однако в реальных условиях военных действий в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности события развивались иначе.

Признаки перфорации кишечника наблюдались, начиная с первой не­дели болезни и после третьей недели. Располагались перфорации на любом уровне подвздошной кишки, а иногда - в верхних отделах тощей кишки. Хирургическое устранение перфораций не исключало неоднократного возникновения новых язв и их перфорации. В отдельных случаях релапаротомии по поводу прободения язв производились дважды и даже трижды, что, к слову, не исключало благоприятного окончательного исхода. Следу­ет заметить, что специфическая инфекция имела отношение только к формированию патоморфологического субстрата. Из перитонеального экссудата всегда высевалась только кишечная микрофлора.
Характерно, что наиболее часто такие нарушения цикличности болезни наблюдались у военнослужащих, получивших ранения в латентном её пе­риоде. Большинству из них выполнялись операции по поводу ранений и проводилась интенсивная антибиотикотерапия. Подобные наблюдения, а также опыт диагностики и лечения больных с перфорацией язв при дизен­терии Флекснера, с гнойными абсцессами при амебиазе печени, с разрыва­ми увеличенной селезенки у больных малярией показали необходимость участия хирургов в диагностике и лечении инфекционных больных. При этом сохраняются все классические признаки диагностики острого живо­та, но распознаются они и получают практическую реализацию лишь в том случае, если диагностику осуществляет хирург в процессе совместной ра­боты с инфекционистом. Только хирург имеет право и обязанность поставить диагноз, требующий неотложной операции, определить к ней показа­ния и выполнить эту операцию. Это должно быть организационно оформ­лено. Во время афганской войны с этой целью создавались хирургические отделения в инфекционных полевых госпиталях.

Полученный опыт частично получил отражение в монографии К.М. Лисицына и А.К. Ревского «Неотложная абдоминальная хирургия при инфекционных и парази­тарных заболеваниях», вышедшей в 1988 году. Обобщенные данные представлены во втором томе трехтомного издания «Опыт медицинского обеспечения войск в Афгани­стане в 1979-1989 г.г.», вышедшем в 2003 г. (ред.тома И.А. Ерюхин и В.И. Хрупкий).
Данные, полученные военными хирургами, получили развитие в мирное время. Анализ неблагоприятных исходов перитонитов, обусловленных острыми инфекцион­ными болезнями в Ленинграде (Санкт-Петербурге), и неудовлетворенность результата­ми лечения этих перитонитов послужили основанием для открытия в конце 80-х годов пока единственного в стране инфекционно-хирургического отделения при городской инфекционной больнице № 30 им. СП. Боткина. Опыт работы этого отделения убеди­тельно подтверждает два важных обстоятельства. Во-первых, созданное инфекционно-хирургическое отделение органично вписалось в систему оказания неотложной хирур­гической помощи населению города. Во-вторых, диагностическая работа хирургов дан­ного отделения строится, исходя из основных принципов диагностики острого живота, представленных в настоящей главе. При этом главный смысл работы хирургов состоит не только в ранней диагностике опасных осложнений инфекционных заболеваний, но также в создании на базе отделения методологического центра по совершенствованию диагностики синдрома острого живота, развивающегося у больных, имеющих неоспори­мые признаки кишечных инфекций или других инфекционных болезней.

* * *

Завершая рассказ о догоспитальной диагностике острого живота, не хоте­лось бы ограничиться ностальгическим призывом к возрождению угасаю­щего искусства воспроизведения тонких физикальных симптомов. В каж­дом творческом деле необходимо ощущение перспективы. И в неотложной диагностике синдрома острого живота такая перспектива проявляется в свя­зи с внедрением в клиническую практику ультразвуковых исследований. Если эти исследования проводятся с помощью портативных малогабарит­ных аппаратов и в исполнении клиницистов, способных сопоставить полу­ченные данные с операционными находками, то появляется возможность получать очень ценную объективную информацию: об отечности стенок по­лых органов, сегментарном или диффузном переполнении кишечных петель газами и жидким содержимым, о наличии свободной жидкости в брюшной полости или ограниченных её скоплений в виде внутрибрюшинных абсцес­сов, а также - об оптической плотности этой жидкости (транссудат, экссу­дат, гной, кровь) или о наличии внутрибрюшинных инфильтратов.
Сегодня реализация такого подхода на этапе первичного осмотра неосу­ществима по экономическим соображениям и по причине отсутствия достаточного количества подготовленных специалистов. Однако по мере увели­чения производственных мощностей стоимость аппаратов будет снижаться, а когорта специалистов, сочетающих достаточную клиническую подготовку и подготовку в области лучевой диагностики, будет количественно возрас­тать. Тогда УЗИ-диагностика станет, возможно, столь же естественным ком­понентом первичного врачебного осмотра, как ныне - стетоскоп.

Обследование больных в экстренной хирургии

В практической деятельности врача любой специальности огромное значение имеет умение вовремя распознать заболевания, угрожающие жизни пациента, и незамедлительно оказать ему лечебную помощь. В экс­тренной хирургии особенно необходим точный своевременный диагноз, поскольку хирургические заболевания органов брюшной полости могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление в постановке диагноза. Понятно, что быстрая ориентация врача в сложных клинических ситуациях и неотложное проведение необходимых лечебных мероприятий нередко предопределяют судьбу пациента.
Особенностью обследования больных с экстренной абдоминальной па­тологией служит необходимость постановки диагноза и определение так­тики лечения в очень короткие сроки, зачастую тяжелое общее состояние пациентов и ограниченные возможности использования специальных инс­трументальных методов.
При обследовании пациентов с подозрением на острые хирургические заболевания перед врачом стоят две основные задачи:
1. Установить диагноз заболевания, послужившего причиной срочного обращения пациента за медицинской помощью.
2. Выявить сопутствующие заболевания жизненно важных органов, оценить тяжесть общего состояния пациента и риск хирургического вме­шательства.
Основой диагностики в неотложной абдоминальной хирургии служит клиническое обследование больных. Обычно при болях в животе до за­вершения осмотра болеутоляющие средства не назначают. Хирург дол­жен иметь возможность оценить клиническую картину, не искаженную действием наркотических и ненаркотических анальгетиков. Вместе с тем в некоторых ситуациях, например, при необходимости транспортировки па­циента или когда из-за сильной боли пациент не дает себя осмотреть, на­значение небольших доз анальгетиков допустимо для облегчения страда­ний, повышения доверия к врачу и, в итоге, для проведения более полного и щадящего обследования.