"“МЕД-лаб” - мы с Вами"

Дифференциальная диагностика с этими состояниями важна, посколь­ку результаты её могут решающим образом сказаться на лечебно-эвакуаци­онной тактике. Госпитализация больных с некоторыми из перечисленных заболеваний в хирургический стационар может оказаться не только беспо­лезной, но и вредной. Помимо упущенного времени для оказания терапев­тической помощи больным, не нуждающимся в неотложном хирургичес­ком лечении, выполнение напрасной лапаротомии, допустим, при травмах груди или позвоночника, при тяжелых системных заболеваниях, способно нанести дополнительный вред их здоровью, усугубить развитие основного патологического процесса.
Для того, чтобы данный этап догоспитальной дифференциальной диаг­ностики привести к определенной системе, нужен рациональный алгоритм получения и оценки информации. Прежде всего, следует собрать дополни­тельные анамнестические сведения о существующих хронических или пе­ренесенных заболеваниях и травмах. Затем, исходя из этих данных, уточнить характер некоторых жалоб и провести дополнительные физикальные или общие неврологические исследования, не требующие специальной ап­паратуры и участия специалистов. В пределах дифференциальной диагно­стики повреждений и заболеваний органо-структурных образований груди и живота можно пользоваться удачной таблицей сопоставления синдро­мов, предложенной Н.Н. Самариным.

Диагностика колик

Дифференциальная диагностика колик органного происхождения не вызывает затруднений. Для свинцовой колики характерны: «свинцовая кайма» на свободном крае десен, боли и вздутие живота без резкой ригид­ности, олигурия, замедление пульса.

Частой причиной кровоизлияний и гематом передней брюшной стенки, которые имитируют защитное напряжение мышц, являются разрывы атеросклеротически измененной нижней надчревной артерии у пожилых лю­дей. Разрывы наблюдаются при небольшом напряжении - чихании, кашле, резком повороте корпуса. Излившаяся кровь скапливается в фасциальном футляре одной из прямых мышц живота, обычно расслаивая мышцу и образуя хорошо определяемое пальпаторно болезненное уплотнение, а иног­да - видимую глазом припухлость. Отличительная особенность таких ге­матом - их ограниченное (из-за боли), но вполне заметное, смещение вме­сте с брюшной стенкой при дыхании, а также - прослушивание обычных кишечных шумов в других отделах живота.
Наиболее сложно отличить псевдоабдоминальный синдром при кри­зах, обусловленных диффузными (системными) заболеваниями терапев­тического профиля. В случае сомнений на догоспитальном этапе могут по­мочь лишь данные анамнеза. Если же сомнения сохраняются, показана гос­питализация в отделение желательно многопрофильного стационара, где есть возможность воспользоваться консультацией специалиста.
Во всех случаях, решая дифференциально-диагностическую задачу разграничения истинного синдрома острого живота и псевдоабдоминаль­ного синдрома, необходимо помнить, что при любом из перечисленных за­болеваний или повреждений не исключено развитие осложнений, лечение которых потребует хирургического вмешательства. Поэтому следует про­должать наблюдение и проводить консервативное этиопатогенетическое лечение вплоть до полной ликвидации тревожных симптомов.

Хорошо известны и многие другие симптомы раздражения брюшины. Они имеют свои названия, именную принадлежность авторам и старатель­но переписываются из одного практического руководства в другое. Эти симптомы безусловно важны для дифференциальной диагностики част­ных нозологических форм острого живота, прежде всего - острого аппен­дицита, однако нередко используются и в общедиагностическом плане. Неудачные результаты такого использования можно наблюдать в той же ситуации утреннего обхода после дежурства: у неясных в диагностическом плане больных на коже правой подвздошной области иногда остаются кро­воизлияния от пальцев дежурных хирургов. Это следствие неграмотного использования полюбившегося симптома Щеткина-Блюмберга. Поэтому при физикальной диагностике острого живота важны не количество ис­пользованных симптомов и даже не частота повторных осмотров, а точная отработка навыков их воспроизведения.
Перкуссия как прием диагностики острого живота дает дополнитель­ные сведения, позволяющие более полно воспроизвести умозрительный «образ» внутрибрюшинных патологических изменений. Правда, результа­ты её у одного и того же больного могут быть весьма непостоянны. Следует обращать внимание на локализацию и оттенки тимпанического звука при перкуссии. Наиболее высокий тимпанит соответствует местам скопления газа в изолированных петлях тонкой кишки, которое может быть вызвано странгуляцией. Тимпанит в проекции паренхиматозных органов (исчезно­вение печеночной тупости) свидетельствует о пневмоперитонеуме вслед­ствие перфорации или повреждения полого органа. Ограниченный тимпа­нит может соответствовать также петле тонкой кишки, располагающейся рядом с очагом воспалительной деструкции. В отличие от поперечнополо­сатой или диафрагмальной мышечной ткани, которая рефлекторно, созда­вая покой воспаленному органу, сокращается (о чем говорилось выше), гладкомышечная ткань кишечной стенки, ответственная за перистальтику кишки, напротив, рефлекторно растягивается, расслабляется. Затем ки­шечная стенка вовлекается в локальный воспалительный процесс, разви­вается её отек, усугубляющий явления устойчивого пареза. Это также спо­собствует созданию покоя соседним висцеральным структурам, в которых находится основной деструктивно-воспалительный очаг.

Проведение перкуссии живота с изменением положения тела на осно­вании перемещения при этом границ тупости позволяет установить нали­чие свободной жидкости в брюшной полости. Этот феномен может созда­ваться экссудатом, излившейся кровью или скоплением транссудата. Счи­тается, что опытный клиницист способен установить таким образом скоп­ление жидкости в животе в количестве от 400-500 мл и более. Перкутор­ное определение несмещаемых участков перкуторной тупости может озна­чать наличие инфильтратов или ограниченных скоплений экссудата.
Полезную информацию для диагностики острого живота привносит и аускулътация. С её помощью можно установить локализацию усиленно перистальтирующих кишечных петель при непроходимости, распознать развитие глубокого пареза кишечника, свойственного тяжелому распрост­раненному перитониту, уловить пальпаторно спровоцированный шум плеска над сегментом кишки, прикрывающим очаг воспалительной дест­рукции. В последнем случае над соответствующим участком определяется тимпанит и может отмечаться перкуторная болезненность.
Начальный этап дифференциальной диагностики завершается реше­нием альтернативы: имеются достаточные основания для подтверждения синдрома острого живота со всеми вытекающими из такого решения так­тическими последствиями или таких оснований нет. Предпосылкой реше­ния служит совокупная оценка анамнеза и физикальных данных. Вновь обращаясь к классическим руководствам, следует согласиться с известным постулатом: выявленные симптомы нужно «не складывать, а взвеши­вать». Но это не означает, что для каждого из симптомов устанавливается определенный оценочный вес, как это принимается при разработке мате­матических методов вычисления интегральных показателей вероятности развития опасных осложнений и неблагоприятных исходов при сложных патологических процессах. Там в качестве исходных критериев выбирают­ся показатели, имеющие определенное математическое выражение. Здесь же речь идет о симптомах, выявление которых неизбежно сопряжено с множеством субъективных факторов. Они зависят, с одной стороны, от индивидуальных особенностей организма больного, с другой - от индиви­дуальной способности врача, во-первых, выявить физикальные симптомы, а во-вторых, распознать за ними объективную основу и выразить её в умоз­рительном представлении о реалиях внутренних патоморфологических изменений. Отсюда ясно, что исходная информация при диагностике син­дрома острого живота не подлежит математической обработке. Она субъективна по сути и обретает рациональную значимость лишь при на­личии у врача профессиональных навыков и клинического опыта. Поэто­му расчетные методы диагностики даже с привлечением компьютерной техники вряд ли окажутся тут полезными. Столь же малую перспективу применительно к синдрому острого живота имеют проекты создания про­грамм дистанционной теледиагностики с привлечением опытных консуль­тантов. Слишком велика в данном случае роль субъективно зависимой ис­ходной информации. Поэтому единственно возможный путь совершен­ствования догоспитальной диагностики острых хирургических заболева­ний органов живота - обучение практических врачей тем рациональным методам физикального обследования, которые в клинических условиях постепенно уступают место новым технологиям.

При сохранении официального статуса синдрома острого живота умес­тен вопрос о значимости первичной нозологической диагностики на догос­питальном этапе. Думается, здесь нет противоречий. Если у врача создает­ся однозначное представление о наличии конкретного заболевания, которое служит основанием для неотложной госпитализации в хирургический стационар, это заболевание и следует обозначить в направлении. Если же на основе изучения анамнеза и физикальных данных возникает суждение о возможности нескольких альтернативных заболеваний, имеющих прямое отношение к синдрому острого живота, ведущим диагнозом становится «острый живот», независимо от того, обозначается он в официальном на­правлении или складывается в сознании врача. При этом в направлении допустимо обозначить под вопросительными знаками два предполагаемых нозологических диагноза.

Заболевания и повреждения, способные симулировать синдром острого живота

Дифференциальную диагностику острого живота на догоспитальном этапе можно считать завершенной после исключения патологических состо­яний, способных симулировать отдельные его симптомы. Поскольку синд­ром острого живота не включает патогномоничных признаков, перечень та­ких состояний достаточно обширен. Он включает заболевания и поврежде­ния головного и спинного мозга, позвоночника и пограничных нервных стволов; заболевания и повреждения грудной стенки, диафрагмы и органов пищеварения; последствия подкожных повреждений брюшной стенки; по­чечные, печеночные и другие колики органного происхождения; свинцовые колики и тяжелые пищевые интоксикации; кризы при ряде инфекционных, эндокринных, гематологических и других системных заболеваний.