"“МЕД-лаб” - мы с Вами"

Неспецифический характер свойственен и нарушениям стула. Несмот­ря на неизбежное, казалось бы, естественное развитие пареза кишечника вследствие токсического и ишемического поражения интрамуральных нервных структур, при возникновении внутри- или забрюшинного очага (к примеру - деструктивного аппендицита) и даже при высокой острой ки­шечной непроходимости у больных могут наблюдаться учащенные позывы на стул с опорожнением нижних отделов кишечника.
Видимо, с учетом означенных обстоятельств, Мондор, ссылаясь на свой сорокалетний опыт в неотложной хирургии, предлагает предпослать под­робному опросу жалоб, относящихся к характеристике боли, рвоты, рас­стройства стула, и имеющему конечной целью дифференциальную диагно­стику конкретной нозологической формы, воспроизведение нескольких физикальных симптомов, кардинально важных для распознавания раздра­жения брюшины, свойственного любой клинической форме острого живо­та. Ведь именно участие брюшины, париетальной и висцеральной, служит главным критерием для собирательного понятия «острый живот». Оно вы­деляется с целью решения принципиального вопроса о необходимости не­замедлительной госпитализации больного в хирургический стационар для уточнения показаний к неотложной операции. В этом смысле затянувший­ся подробный опрос больного, испытывающего мучительную боль, спо­собен исказить результаты последующего физикального исследования за счет интенсификации субъективных, произвольных факторов реактив­ности. Напротив, создание благоприятной психологической обстановки, дополняемой адаптацией больного к теплой руке врача, спокойно распола­гающейся на поверхности его живота, способствует получению важной тактильной информации для выявления главного, по мнению Мондора, симптома острого живота ещё до каких-либо манипуляций.

В качестве главного симптома острого живота выделяется защитное со­кращение мышц передней брюшной стенки. Обсуждая патофизиологичес­кую подоплеку данного физикального эффекта, автор обращается к анало­гии с сокращением поперечнополосатой мускулатуры в ответ на раздраже­ние патологическим процессом синовиальной оболочки сустава. Непроиз­вольное сокращение мышц, фиксирующих сустав в функционально выгод­ном положении, обеспечивает покой воспаленному сегменту конечности.
О правомерности избранной аналогии в случае воспалительно-дест­руктивных процессов верхнего этажа брюшной полости свидетельствует содружественное сокращение мышц диафрагмы, ограничивающее её под­вижность. Этот содружественный эффект убедительно демонстрируется во время рентгеноскопического исследования у больных с перфорацией гастро-дуоденальных язв или при формировании поддиафрагмальных абсцессов иной этиологии. Он получает также достоверное подтвержде­ние в двух простых и доступных в ходе первичного осмотра на догоспи­тальном этапе симптомах. Для воспроизведения первого из них достаточно, обнажив живот больного, попросить его глубоко подышать. При рас­пространенном перитоните живот вообще не принимает участия в дыха­нии, а при локальном воспалении в верхнем этаже заметно ограничение подвижности живота в области эпигастрия. Другой симптом воспроизво­дится при просьбе к больному покашлять. Обычно при кашле происходит резкое сокращение мышц брюшного пресса, которое опосредованно от­тесняет диафрагму кверху. Поэтому больной с перитонитом не способен интенсивно кашлянуть. В отличие от резко болезненного кашля, харак­терного для диафрагмального плеврита, при распространенном перито­ните или перитоните, ограниченном верхним этажом брюшной полости, наблюдается, по определению Мондора, «абортивный», «нефорсирован­ный» кашель.

У больных с сомнительно выраженным синдромом острого живота при условии сохранения подвижности нижней половины брюшной стенки Мондор советует прибегнуть к ещё одному симптому, указывающему на сокращение диафрагмальной мышцы. Симптом основан на своеобразной провокации. Для его воспроизведения, предварительно объяснив больно­му суть исследования, следует положить руку ладонью на живот в попереч­ном направлении сразу ниже пупка и путем мягкого, периодически усили­вающегося давления оттеснять кишечник в сторону диафрагмы, вызывая этим её сокращение. При положительном симптоме каждый из таких мяг­ких толчков сопровождается более или менее болезненной икотой, соот­ветствующей периодичности сокращения диафрагмы.

Методика распознавания главных признаков острого живота

Обращаясь к практической методике распознавания локального или распространенного защитного напряжения мышц брюшной стенки, глав­ного симптома острого живота, необходимо вновь вернуться к рекоменда­циям, широко известным опытным клиницистам с начала прошлого столе­тия и дошедшим до нас благодаря классическим руководствам Мондора, Самарина, работам их предшественников и современников. Это повод для того, чтобы выделить сохранившие ценность положения и прокомменти­ровать эти работы с позиций сегодняшней клинической медицины.
Как уже отмечалось, исследование начинается в ходе предварительно­го, предельно краткого, без детализации, опроса жалоб больного. На обна­женной плоскости живота пациента легко и непринужденно, обязательно в стороне от предполагаемого источника боли располагается рука врача.

Обращается внимание даже на необходимость согревания руки врача в зимнее время. Все эти детали нужны для того, чтобы по возможности снять страх и напряжение больного, обеспечив этим оптимальные условия для восприятия диагностической информации. Затем производится поверх­ностная пальпация. Она осуществляется всей кистью, а не отдельными пальцами и преследует всего лишь одну цель: распознать локальное или распространенное защитное сокращение мышц живота. У пациентов с выраженным ожирением, утолщенным жировым слоем и жировым пере­рождением мышц брюшной стенки, а также при мышечной атрофии вслед­ствие алиментарных нарушений, защитное напряжение может проявлять­ся настолько слабо, что распознавание его возможно лишь при большом опыте и высоких тактильных способностях врача.
Во время поверхностной пальпации рекомендуется периодически слег­ка усиливать давление ладонной поверхностью кисти и сомкнутыми паль­цами, сопоставляя ощущения в симметричных областях правой и левой половины тела. Пальпацию следует производить не только по передней поверхности живота, но также - по боковым и задне-боковым поверхнос­тям с каждой стороны. При соблюдении этих рекомендаций вероятность распознавания защитного сокращения мышц, этого действительно наибо­лее достоверного из физикальных методов идентификации области веро­ятного расположения внутрибрюшинного или забрюшинного деструктив­но-воспалительного очага, значительно возрастает.
Дополнительно следует использовать ещё два исследования, позволя­ющих, избегая грубых манипуляций, выявить глубокую «внутреннюю» боль при распространенном вовлечении брюшины в воспалительный про­цесс. Первое из них - осторожное исследование через прямую кишку при расслабленном сфинктере с легким надавливанием концом пальца на её стенки на уровне нижнеампулярного отдела. Это дает возможность выя­вить реакцию раздраженной брюшины, не покрытой мышечным массивом брюшной стенки. О распространенном воспалении можно говорить, если больной ощущает разлитую болезненность в животе, а не только в точке давления. Особую значимость такой прием обретает при обследовании де­тей первых лет жизни с подозрением на аппендицит, когда вследствие есте­ственного (физиологического) висцероптоза кишечник, а с ним - и черве­образный отросток опускаются в малый таз, и реакция на пальпацию живо­та может полностью отсутствовать. У детей ректальное исследование вы­полняют с особой осторожностью, мизинцем с использованием вазелино­вого или другого масла. Поскольку опрос жалоб в этом случае невозможен, важно сопоставить реакцию ребенка не с проведением пальца через сфинк­тер, с надавливанием на глубокие отделы стенки кишки.

Другое исследование, направленное на распознавание симптома «внут­ренней боли», свойственного распространенному перитониту уже на ран­них стадиях его развития, может применяться при наличии хотя бы не­большой пупочной или иной вправимой грыжи, в том числе - и у детей. Оно основано также на определении пальпаторной реакции брюшины, не покрытой мышечным массивом. Если при умеренном пальцевом давлении отмечается разлитая болезненность за пределами грыжевого дефекта сим­птом «внутренней боли» считается положительным.
Попутно следует заметить: исследование пальцем через прямую киш­ку и целенаправленное пальпаторное исследование всех мест типичного расположения грыж брюшной стенки должно быть правилом при пер­вичном осмотре больных, предъявляющих жалобы на боль в животе. Опыт показывает, что соблюдение этого правила позволяет избежать опас­ных диагностических ошибок, к примеру, поздней диагностики ущемле­ния грыж у больных с ожирением, которые нередко сами не знали ранее, что являются грыженосителями.
Завершая рекомендации по распознаванию раздражения брюшины как главной дефиниции синдрома острого живота, и сегодня представляется возможным согласиться с мнением Мондора. Описанных им симптомов раздражения брюшины вполне достаточно для использования результатов пальпаторного исследования живота в итоговом решении диагностичес­ких и тактических задач догоспитального этапа.
Необходимо лишь правильно воспроизводить, казалось бы, простые, но, по сути, достаточно тонкие, манипуляции, скрупулезно выполняя все детали исследования. Для подтверждения такого заключения достаточно напомнить ситуацию, хорошо знакомую многим начинающим клиницис­там, когда утром после суточного дежурства старший, более опытный хи­рург, проводит осмотр поступившего больного, вызвавшего диагностичес­кие затруднения у дежурной бригады. Присутствующие помощники его, которые в режиме динамического наблюдения неоднократно обследовали этого больного и не смогли выработать согласованного суждения, в про­цессе наблюдения за действиями более опытного коллеги, к концу осмотра получают ответы на свои вопросы, не дожидаясь устного заключения.