"“МЕД-лаб” - мы с Вами"

Само словосочетание «острый живот» без предварительных пояснений воспринимается как вульгаризм, медицинский жаргон, а не диагноз. Когда и кем оно впервые было использовано - утверждать трудно. В отечествен­ной медицинской литературе это выражение получило распространение после публикации в 1940 году перевода книги Генри (франц. - Анри) Мондора «Неотложная диагностика. Живот». В предисловии к книге извест­ный хирург использовал в качестве синонимов выражения «острый жи­вот» и «брюшная катастрофа», заключив их в кавычки. Видимо, такое обо­значение призвано характеризовать эксквизитность ситуации, оправдыва­ющую образность изложения существа проблемы. Приводится и обоснова­ние отступления от традиционного научного стиля.
По мнению Мондора, согласующемуся по принципиальным позициям с другими публикациями первой половины XX столетия, в случае задержки на 20 часов опера­ции у 9 из 10 больных с внематочной беременностью, также у 9 из 10 больных с пробод­ным аппендицитом и у всех больных с перфорацией гастро-дуоденальных язв не уда­ется избежать смертельного исхода, который при раннем адекватном вмешательстве у большинства подобных больных может быть предотвращен.
Вслед за книгой Мондора вышло в свет руководство по диагностике «острого живо­та» под редакцией известного отечественного хирурга Н.Н.Самарина, выдержавшее два издания (последнее в 1952 году). В нем требования к срокам операции ужесточаются: 6 часов, и не со времени госпитализации, а от появления первых признаков болезни, заста­вивших больного осознать опасность своего положения и обратиться к врачу.

Все это относится к достаточно отдаленным временам, когда объек­тивные методы диагностики были весьма скудными. Тогда умение врача проникать в существо патологического процесса посредством тщатель­ного сбора анамнеза и использования собственного «тактильного та­ланта» (выражение Мондора) оказывалось жизненно необходимым. Но необходимо ли оно теперь, после внедрения современных объективных методов диагностики, новых технологий хирургического лечения и ане­стезиологического обеспечения операций? И если необходимо, то для каких целей?
Отвечая на эти вопросы, следует, прежде всего, констатировать, что не­удовлетворенность результатами хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости сохраняется и поныне, но главное - она поддерживается теми же причинами, что и прежде.
Об этом свидетельствуют, в частности, результаты анализа оказания неотложной помощи больным с острой хирургической патологией в Санкт-Петербурге за период с 1991 по 2002 годы, проведенного службой главного хирурга комитета по здравоохра­нению Администрации города профессора А.Е.Борисова при активном участии Ассо­циации хирургов Санкт-Петербурга. Анализ убедительно показал, что прямая зависи­мость послеоперационной летальности от увеличения сроков госпитализации боль­ных и выполнения необходимого для них оперативного вмешательства, подтверж­дается объективными данными. Так, при ущемленных грыжах, кишечной непроходи­мости и перфоративных язвах, где временной фактор имеет особую значимость, госпи­тализация больных в первые 6 часов обеспечила среднюю летальность соответственно 2,8 %, 5,8 %, и 2,5 % (что в целом соответствует неплохим показателям в стране и в мире), а в случае поздней госпитализации и выполнения операции более, чем через сутки от начала заболевания, показатели летальности возрастали до 15,2 %, 14,8 %, и 21,6 %, соответственно. Правда, задержка госпитализации на длительный срок наблю­дается не столь часто, но главное - она встречается и служит основанием для разборов на лечебно-контрольных комиссиях. Важно отметить и тот факт, что необоснованная задержка хирургического лечения после госпитализации наблюдается достоверно реже в крупных многопрофильных стационарах, ориентированных преимущественно на оказание неотложной помощи, по сравнению с небольшими городскими больница­ми, где настороженность относительно основных форм острого живота выражена в меньшей степени. При этом наибольшее количество врачебных ошибок связано с неэффективностью первичной диагностики. Такой вывод подтверждается материа­лами разборов 92 историй болезни пациентов, поступивших в хирургические стацио­нары города за 2000-2002 гг. и имевших смертельно опасные осложнения. Из 5 исто­рий болезни со смертельным исходом, разбиравшихся в связи с неадекватным лечени­ем, у троих больных основной причиной смерти явилась поздняя (более трех суток!) диагностика острой кишечной непроходимости. Запоздалое выявление ущемленной грыжи стало причиной смерти пожилого больного с ожирением, которого 26 часов ле­чили в хирургическом стационаре по поводу «спаечной болезни». У 6 больных леталь­ный исход наступил в результате неэффективной диагностики деструктивных форм острого панкреатита и его осложнений. Среди больных, умерших после операции по поводу острого деструктивного холецистита, развившегося на фоне тяжелой возраст­ной общесоматической патологии, более 45 % поступили в хирургические отделения на вторые-четвертые сутки от начала заболевания.

Представленная статистика отнюдь не уникальна. При объективном целенаправленном подходе подобные данные могут быть получены в лю­бом из регионов. В целом такое положение подтверждает целесообраз­ность и актуальность сохранения синдрома острого живота в качестве пер­вичной ориентировочной диагностической категории. Она позволяет раз­рабатывать и совершенствовать принципы ранней дифференциальной ди­агностики и на их основе формировать суждения по дифференцированно­му подходу к лечебной тактике, начиная с догоспитального этапа.
Острый живот - не нозологический диагноз, а предварительная диаг­ностическая категория, однако она может быть использована в направ­лении на госпитализацию в качестве диагноза в целях своевременного решения тактических задач.

Цели и задачи диагностики острого живота

Когда врач, осуществляющий первичное обследование больного, опре­деляет показания к госпитализации при болях в животе, рвоте и других диспептических расстройствах, он в своем заключении предусматривает выделение четырех групп пациентов:
• больные, имеющие убедительные признаки острых воспалительно-деструктивных заболеваний или закрытых повреждений органов брюш­ной полости;
• больные, у которых без использования дополнительных, лаборатор­ных или аппаратных, диагностических методов (но не вследствие клини­ческой несостоятельности врача!) не удается надежно исключить острые воспалительно-деструктивные заболевания или закрытые повреждения живота, требующие неотложного хирургического лечения;

• больные, имеющие объективные клинические признаки, присущие острым или хроническим заболеваниям, способным имитировать синдром острого живота;
• больные острыми инфекционными заболеваниями, у которых имеют­ся признаки осложнений, требующих хирургического лечения.
На догоспитальном этапе решения поставленных задач полезную оперативную ориентацию привносит знание реальной структуры неотложной хирургической пато­логии в регионе. Обобщенные данные по России, Москве, Санкт-Петербургу показы­вают, что, начиная со второй половины XX столетия, радикальных изменений эта структура не претерпела. Тем не менее, временами прослеживаются объективные и субъективные тенденции по изменению соотношения некоторых нозологических форм, связанных с синдромом острого живота. В Санкт-Петербурге, начиная с 1999 года, наметился отчетливый рост заболеваемости деструктивными формами пан­креатита. В последние два года острый панкреатит выдвинулся на первое место среди официально выделенных шести ведущих нозологических форм острого живота (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непрохо­димость, перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленные грыжи передней брюшной стенки). Он впервые потеснил на второе место абсолютного в про­шлые годы «лидера» - острый аппендицит. Такое перемещение акцентов имеет объек­тивные причины. Прежде всего - использование эндовидеотехники и малоинвазивных технологий диагностики позволило исключить наличие острого аппендицита у многих пациентов, оперировавшихся ранее с диагнозом «простой» или «катаральный» аппендицит. С другой стороны, частота тяжелых, деструктивных и осложненных форм острого панкреатита объективно возросла. Это связано с существенным социальным расслоением населения крупных городов и изменением пищевого рациона. Произош­ло выделение двух статистически значимых социальных групп, в которых по разным причинам увеличивается риск развития деструктивных форм острого панкреатита. Представители одной из групп, люди с ограниченным материальным достатком, сис­тематически нерационально питаются и нередко употребляют суррогаты алкоголя. В социальной группе, отличающейся, напротив высоким материальным достатком, не­рациональность питания обусловлена чрезмерным употреблением белковых продук­тов, переваривание которых требует повышенного напряжения ферментов пищевари­тельной системы.

Проявляются и другие, субъективные тенденции статистических изме­нений, носящие временный характер и связанные с нерациональным рас­ширением понятия о синдроме острого живота, причислением к нему дру­гих неотложных состояний, к примеру, - острых желудочно-кишечных кровотечений или тяжелой политравмы (шокогенной сочетанной травмы), одним из компонентов которой является повреждение органов живота. В том и другом случаях речь, хотя и идет о неотложных состояниях, часто требующих хирургического лечения, но на основе совершенно иного ле­чебно-диагностического алгоритма, воспроизводимого в процессе эвакуа­ции и после экстренной госпитализации в хирургический стационар по принципу ведущего проявления (кровотечения, геморрагического или травматического шока).
Следует помнить, что использование диагностической категории «ост­рый живот» здесь попросту не имеет смысла, поскольку не добавляет ника­кой информации к стандартному алгоритму лечебно-диагностического процесса, ориентированному на иные клинико-патогенетические паралле­ли. При гастродуоденальных кровотечениях ключевым моментом стано­вится диагностическая эндоскопия с высокой вероятностью перевода ее в лечебную, позволяющую добиться временного или устойчивого гемостаза. При тяжелой сочетанной травме осуществляется активная комплексная диагностика всего спектра повреждений, сопряженная с экстренными ле­чебными мероприятиями, направленными на устранение непосредствен­ной жизненной угрозы. Только на основе комплексной диагностики опре­деляется необходимость и очередность оперативных вмешательств на органах живота.