"“МЕД-лаб” - мы с Вами"

При обширных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости имеет смысл использовать сочетанные методики анестезии. Одной из таких методик являет­ся применение эпидуральной анестезии в сочетании с в/в введением анестетиков, гипнотиков, миорелаксантов на фоне проведения ИВЛ. Такая комбинация позволяет редуцировать дозы основных анестетиков и в то же время добиться адекватной аналгезии, нейровегетативного торможения, миорелаксации и выключения сознания. Важ­ной особенностью такой методики является то, что по окончании операции происхо­дит быстрое восстановление сознания, спонтанного дыхания и имеется возможность для продленного послеоперационного обезболивания.
Проводя эпидуральную анестезию, следует помнить о том, что нельзя приме­нять местные анестетики эпидурально, пока полностью не купированы явления шока и не нормализован ОЦК, но применение наркотических анальгетиков в такой ситуации допустимо.
В тех ситуациях, когда предстоит неотложная операция по поводу внутреннего кровотечения в эпидуральное пространство вводят один лишь фентанил (0,14-0,2 мкг/кг), либо морфин (0,1-0,15 мкг/кг), разведенные на 10 мл физиологического ра­створа. Не дожидаясь блокады болевой чувствительности, приступают к индукции анестезии (2-4 мг/кг кетамина, миорелаксант), интубируют трахею. Хирургической стадии анестезии добиваются введением кетамина 4-6 мг/кг в час. После хирургичес­кой остановки кровотечения, быстро восполняют ОЦК, стабилизируют показатели ге­модинамики. Затем в эпидуральный катетер вводят местный анестетик (вначале низкоконцентрированный (анальгетическая концентрация) - 1 % лидокаин, либо 0,25 % бупивакаин, либо 0,2 % ропивакаин). Если спустя 30-40 мин гемодинамика остается стабильной, то переходят к введению анестетических концентраций местных анесте­тиков. От повторных инъекций кетамина отказываются, так как развивается полно­ценная сегментарная блокада. Если состояние больного позволяет, то по окончании операции его экстубируют.

Преимущества этой методики - в относительно быстром пробуждении больного и вос­становлении самостоятельного дыхания, снижении негативных влияний общих анестети­ков, миорелаксантов и возможности продления аналгезии в послеоперационном периоде.

Упреждающая аналгезия

Весьма важным для экстренных хирургических больных нам представ­ляется профилактический подход к защите пациента от действия опера­тивной травмы и последующего развития послеоперационного болевого синдрома. Это направление получило название упреждающей (pre­emptive ) аналгезии.
Применяются разные методики упреждающей аналгезии:
® Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) за 30 мин до индукции анестезии;
® Регионарный блок перед или после индукции общей анестезии, но до начала операции;
® Эпидуральное введение опиоида (+ м/а) до начала операции
® Инфильтрационная м/а зоны кожного разреза перед или после ин­дукции анестезии, до разреза
® Системное введение опиоида до операции
® Введение малых доз кетамина до (во время) операции
® Регионарный блок + опиоид
® Регионарный блок + НСПВП
® НСПВП + кетамин + клофелин + контрикал
Особенно целесообразно применение нестероидных противовоспали­тельных препаратов в варианте предупреждающей аналгезии (когда НПВС вводится до начала хирургической агрессии и его применение продолжается в послеоперационном периоде), а также различных регионарных блоков пе­ред или после индукции общей анестезии, но до начала операции.

Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) существенно ухудшает течение послеоперационного периода и может быть причиной серьёзных осложнений, таких как аспирация, нарушения гемодинамики вследствие повышения внутричерепного, внутрибрюшного и внутригрудного давле­ний, может провоцировать кровотечение.
К основным факторам, вызывающим ПОТР, относят ингаляционные анестетики и внутривенные анестетики, наркотические анальгетики, центральные аналептики, антихолинэстеразные препараты. Возможна ПОТР и при регионарной анестезии, как следствие интраоперационной гипотензии.
Достаточно высок риск ПОТР у женщин; также в том случае, если изве­стно, что пациента укачивает в транспорте или имеется ПОТР в анамнезе. У курящих пациентов и у пациентов пожилого возраста риск возникнове­ния ПОТР ниже.
Для профилактики ПОТР применяются селективные антагонисты серотониновых рецепторов. Наиболее доступными являются трописетрон и ондансетрон. Применяемые в дозе 4 мг в период индукции анестезии, эти препараты снижают частоту послеоперационной рвоты до 3-5 %, тошноты — до 10 %. При отсутствии антисеротониновых антиэметических препара­тов, возможно использование небольших доз дроперидола (2,5 мг в составе премедикации или во время индукции анестезии).

Послеоперационная интенсивная терапия

Радикальный характер вмешательства отнюдь не сразу прерывает тече­ние болезненных процессов, вызванных основным страданием, в связи с чем патологические механизмы, суть которых мы уже рассмотрели при об­суждении предоперационного состояния больного, продолжают дей­ствовать с прежней интенсивностью, по крайней мере, еще несколько, а не­редко и много дней, после операции. Исходя из этого, интенсивная после­операционная терапия играет чрезвычайно важную роль в успехе лече­ния больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Ее ха­рактер определяется выраженностью и направленностью патологических сдвигов, вызванных заболеванием и оперативным вмешательством. По сути дела послеоперационная интенсивная терапия является продолжени­ем лечебных мероприятий, начатых в предоперационном периоде.

Все лечебные меры, предпринимаемые в послеоперационном периоде, можно условно подразделить на несколько основных элементов:
1)борьба с инфекцией;
2) коррекция патологических изменений, связанных с основным забо­леванием;
3) поддержание функции основных систем организма;
4) парентеральное питание и инфузионная терапия.
Первый из этих вопросов достаточно подробно представлен в следую­щей главе, поэтому в дальнейшем мы акцентируем внимание на остальных, опираясь на основные принципы интенсивной терапии: интенсивное на­блюдение, лечение синдромов, непрерывность лечения, протезирование жизненно важных функций организма.
Интенсивное наблюдение необходимо для грамотного и эффективно­го лечения больных в послеоперационном периоде. Чем более критичес­ким представляется состояние больного, тем разностороннее и глубже дол­жна быть информация о деятельности основных систем органов.
Регистрацию всех необходимых показателей можно подразделить на постоянную и периодическую. Постоянную информацию обеспечивают мониторные системы (ре­гистрирующие ЭКГ, частоту пульса, параметры дыхания, ЭЭГ, артериальное и цент­ральное венозное давление, иногда сердечный выброс, давление в легочной артерии и его производные и др.), способные не только фиксировать величину показателя, но и дать сигнал тревоги при ее выходе за пределы безопасности. Периодическая информа­ция включает как функциональные (ОЦК и его компоненты, сердечный выброс, вентиляционно-перфузионные отношения в легких, диурез и другие показатели функции почек и др.), так и биохимические показатели (основные константы крови, КОС, ВЭБ, содержание билирубина, мочевины, креатинина, сахара, индексы свертывания крови, осмо- и онкотическое давление и др.). Периодическую информацию собирают не реже трёх раз в сутки, а при необходимости и чаще, контролируя как состояние больного, так и эффективность интенсивной терапии.

Для объективной оценки состояния больных, эффективности проводи­мой терапии широко используется интегральные системы-шкалы. Эти шкалы позволяют определить степень дисфункции различных органных систем и могут служить основой суждения о прогнозе. Наиболее широкое практическое применение получили системы APACHE II и SAPS.
Разработанная W.A. Knans и соавторами (1985) система APACHE II (аббре­виатура Acute Physiology and Chronic Health Evaluation = оценка острых и хро­нических изменений состояния здоровья) включает определение температуры тела, показателей гемодинамики и функции дыхания, электролитный и газовый состав крови, оценку функции ЦНС с помощью шкалы Глазго. В шкале учиты­вается влияние возраста и сопутствующих хронических заболеваний.
Шкала SAPS (Simplified Acute Physiology Score) - упрощённая система оценки функционального состояния - действительно несколько проще, чем шкала APACHE II, однако исключение из этой шкалы возраста и фак­тора хронических заболеваний делает её менее чувствительным индикато­ром прогноза.
Основная цель применения шкал оценки тяжести полиорганной дис­функции - SOFA и MODS - динамический контроль рас­стройств функции органов, количественное определение выраженности синдрома полиорганной недостаточности.
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment - динамическая оценка органной недостаточности) широко используется в Европе, MODS (Multiple Organ Disfunction score) - система оценки полиорганной дис­функции - применяется в США и Канаде. Накопленный к настоящему времени опыт, в том числе в России, позволяет считать интег­ральные шкалы весьма ценным клинико-диагностическим инструментом.