"“МЕД-лаб” - мы с Вами"

Изменения, происходящие при кишечной непроходимости, в опреде­ленной степени напоминают те, которые наступают при перитоните. Они тем более выражены, чем выше (т. е. ближе к желудку) располагается пре­пятствие. Общее явление для всех форм непроходимости кишечника -значительная потеря воды, которая может достигать 3-4 л в сутки. Вместе с водой в растянутый кишечник поступает и, следовательно, теряется для организма большое количество электролитов - калия, хлоридов, натрия. При странгуляционной непроходимости и, особенно, мезентериальном тромбозе ухудшение состояния больного связано также с крайне быстро нарастающей интоксикацией, расстройством гемодинамики и дыхания со всеми вытекающими из этого последствиями. Кроме того, при странгуля­ционной непроходимости в просвет кишечника может пропотевать и зна­чительное количество крови. При дальнейшем прогрессировании заболевания к явлениям непроходимости присоединяется перитонит со свой­ственными для него сдвигами ВЭБ и КОС.
Неотложный характер оперативного вмешательства резко ограничивает время, доступное для подготовки. При относительно удовлетворительном состоянии больного оно не должно превышать 1-2 ч и лишь при крайне тя­желом может быть удлинено до 3-4 ч. Особенности основных патологичес­ких сдвигов определяют характер предоперационной подготовки. Первое место в ней занимает введение достаточного количества жидкости (2-3 л) в виде 5 % раствора глюкозы, раствора Рингера-Локка с добавлением раствора калия. Целесообразно, особенно при странгуляционной непроходимости и мезентериальном тромбозе, применение коллоидных растворов, а в ряде случаев - белковых препаратов, в частности - альбумина. Коррекцию КОС проводят в соответствии с уже известными читателю рекомендациями.

Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений

Установив степень риска (см. табл. 3.4), следует определить необходимые в данном случае профилактические меры. С этой целью исследуют общий анализ крови, включая подсчет количества тромбоцитов и определе­ние гематокрита. Желательно изучение коагулолитической активности крови (АЧТВ, концентрация фибриногена, определение продуктов деградации фиб­рина). Следует иметь в виду, что существенное значение имеет степень гидратации организма пациента.
Предоперационная подготовка должна предусмат­ривать компенсацию нарушений водного баланса и достижение оптимальной, с точки зрения реологии крови, величины гематокрита. Использование нор-моволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом операции 27-29 %) уменьшает риск тромботических осложнений. С учетом хирургической ситуации и риска послеоперационного тромбоза необходимо выбрать оптимальный метод операционного обезболивания. По возможности следует отдать предпочтение регионарной анестезии.
Дальнейшие мероприятия зависят от степени риска тромбоэмболических осложнений. Перед операцией нужно осуществить эластическое бин­тование нижних конечностей больного, либо он должен сам надеть специ­альные противотромбозные эластические чулки.
В экстренной хирургии и в случаях высокой опасности интраоперационного кровотечения допустимо назначение антикоагулянтов после завер­шения хирургического вмешательства, но не позже, чем через 12 часов. Профилактическое введение антикоагулянтов в ближайшем послеопера­ционном периоде должно продолжаться до полной активизации пациента, минимум 7 дней. Обычно оно не требует контрольных исследований гемо-коагуляции. Вместе с тем каждые 3 дня целесообразно выполнение анали­за крови и определение количества тромбоцитов (опасность гепарининдуцированной тромбоцитопении!). Назначать непрямые антикоагулянты в таких случаях нет необходимости.

При наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии (тяже­лая анемия, геморрагический синдром, тромбоцитопения и др.) больные с высоким риском послеоперационных тромбоэмболических осложнений должны получать неспецифическую профилактику (меры, направленные на ускорение венозного кровотока, предпочтительно - прерывистую пневмокомпрессию ног). В некоторых случаях должен быть рассмотрен вопрос о профилактической имплантации кава-фильтра.
Эффективной мерой предотвращения тромбоза глубоких вен нижних конечностей является двигательная активность пациента. Поэтому хи­рург и анестезиолог должны приложить максимум усилий для максималь­но ранней активизации больного после хирургического вмешательства.

Методики анестезии

При решении вопросов о показаниях к тому или иному виду анестезии врач сталкивается с необходимостью оценки ряда факторов, существенно влияющих на его выбор. К ним относятся:
1) характер и объем предстоящего оперативного вмешательства;
2)состояние больного;
3) наличие тех или иных фармакологических средств и аппаратуры;
4)навыки и квалификация анестезиолога;
5) опыт и оперативная техника хирурга.
При выборе анестезии анестезиолог обязан также учитывать пожела­ния хирурга и больного, но более важным является его решение о том, что в данном конкретном случае будет более безопасным и оптимальным. Ста­рый принцип - «риск анестезии не должен превышать риск оперативного вмешательства» - полностью сохраняет свое значение и сегодня.
Общая анестезия (комбинированная эндотрахеальная анестезия) - наиболее часто используемая методика. Преимущества ОА включают за­щиту дыхательных путей, обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и быстрая индукция анестезии с контролируемой глубиной и длительнос­тью. К недостаткам ОА относят потерю рефлексов верхних дыхательных путей и возможные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы на введение средств для общей анестезии.

Регионарные методики, применяемые при абдоминальных вмеша­тельствах, включают спинальную, эпидуральную, каудальную анестезии и блок периферических нервов. Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости (например, по поводу паховой грыжи) могут быть выполнены под теми регионарными методиками, которые позволяют добиться сенсорного блока до уровня Т4-6: эпидуральная анестезия (обычно используется катетерная техника; техника однократного введения может использоваться в том случае, если длительность оперативного вмешательства не превышает 3 часов); спиналъная анестезия с однократным введением анестетика; бло­ки периферических нервов - билатеральная блокада T8-12 межрёберных не­рвов вызывает соматическую сенсорную анестезию, блок plexus coeliacus вызывает висцеральную анестезию; блокада п.п. Ilioinguinalis, iliohypogastricus , genitofemoralis даёт удовлетворительный блок для прове­дения грыжесечения.
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости (выше пупка) обычно не могут быть выполнены только под регионарной анестезией. При спинальной и эпидуральной анестезии верхний уровень сенсорного блока должен достигать уровня Т 2-4, при этом развивается паралич межрёберных мышц. Дыхательный объём и минутный объём дыхания остаются прежни­ми, так как зависят от функции диафрагмы, а функциональная остаточная ёмкость и объём форсированного выдоха уменьшаются пропорционально активности абдоминальных и межрёберных мышц. У больных с хроничес­кими обструктивными заболеваниями лёгких при этом могут возникнуть нарушения вентиляции.

Особенности общей анестезии

За исключением некоторых деталей проведения общей анестезии, которые были упомянуты при обсуждении выбора метода обезболи­вания, техника анестезиологического пособия у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости ничем не отличается от общепринятой. Это полностью справедливо и для премедикации, которая должна включать атропин в дозе, соответ­ствующей пульсу больного. Обычно вполне достаточно подкожного (за 45 мин до ане­стезии) или внутримышечного (за 30 мин) введения 0,6 мг атропина. Вполне уместно и предпочитаемое многими анестезиологами внутривенное введение атропина в той же дозе на операционном столе. В связи с тем, что у большинства экстренно оперируе­мых больных наблюдается выраженный болевой синдром, оправдано включение в премедикацию наркотических анальгетиков - промедола (30-40 мг) или морфина (10-15 мг). Пожилым больным в состоянии кахексии или резко выраженной интокси­кации введение анальгетиков следует ограничить, используя только небольшие дозы промедола, или вообще их не применять. При выборе в качестве метода анестезии нейролептаналгезии, премедикация может включать дроперидол (1-2 мл).

Особенности регионарной анестезии

Оперативные вмешательства по поводу неосложненных аппендицита, грыж, особенно у пациентов с низким операционно-анестезиологическим риском, можно с успехом выполнить в условиях субарахноидаль-ной или эпидуральной анестезии. Для субарахноидальной анестезии используется ра­створ бупивакаина 0,5 % изо- и гипербарический. Для эпидуральной - 2 % р-р лидокаина, 0,5 % р-р бупивакаина, 0,5 % - 1 % растворы ропивакаина.