"“МЕД-лаб” - мы с Вами"

Наилучший контроль достигается введением дважды в день инсулина короткого и сред­него действия. Больным диабетом молодого возраста часто подбирают схему лечения с од­нократным фоновым введением инсулина ультрадлительного действия вместе с инсулином короткого действия, подаваемого малыми дозами при помощи карманного дозатора.
При необходимости экстренного оперативного вмешательства следует установить ре­жим введения инсулина и глюкозы для быстрой нормализации уровня глюкозы в крови. Сочетание внутривенного введения раствора глюкозы с добавлением во фла­кон инсулина является безопасной предосторожностью; ни один из компонентов не может быть случайно введен без другого и поэтому опасность гипергликемии и, что более важно, гипогликемии устраняется. Для обеспечения адекватного поступления углеводов и энер­гии без излишнего объема используется 10 % глюкоза. При плазменной концентрации К+ < 3 ммоль/л добавляется 20 ммоль КСI; если > 5 ммоль/л, то КСI не применяется.
В послеоперационном периоде следует обеспечить контроль уровня глюкозы каж­дые 2-6 час, ежедневный контроль мочевины и электролитов. Продолжают 4-6 часо­вые инфузии 10 % глюкозы + 10 ЕД инсулина (Хумулин S) + 10 ммоль КСI до начала приёма пищи через рот. При восстановлении перорального питания - инсулин п/к, ежедневная дозировка - как перед операцией.
Если больному с инсулиннезависимым сахарным диабетом предстоит небольшая опе­рация, а уровень глюкозы крови < 10 ммоль/л, то специфическая терапия не назначается. Больной получает пероральные гипогликемические препараты при первом приёме пищи.

Обширная операция у больного с инсулиннезависимым сахарным диабетом - показание к переводу на инсулин. В послеоперационном периоде больной ведется так же, как при инсулинзависимом диабете.
Субарахноидальная и эпидуральная анестезия имеют некоторые преимущества у пациентов с диабетом; возможность избежать общей анестезии позволяет своевремен­но распознавать гипогликемию, а раннее восстановление самостоятельного питания облегчает послеоперационное ведение пациента.

Нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния

Острые заболевания органов брюшной полости далеко не все­гда сопровождаются расстройствами водно-электролитного баланса (ВЭБ) и кислотно-основного состояния (КОС). В связи с этим во многих случаях больные не нуждаются в специальной предоперационной подго­товке, направленной на коррекцию этих показателей. Однако по мере прогрессирования заболевания нарушения ВЭБ и КОС все более сказыва­ются на состоянии больных. Выделим три патологических процесса, раз­витие которых сопровождается выраженными сдвигами ВЭБ и КОС: внут­ренние кровотечения, перитонит и непроходимость кишечника. Естественно, что этими состояниями отнюдь не ограничивается все разнообразие ос­трых заболеваний органов брюшной полости. Каждое из них привносит свое специфическое влияние и связанные с ним последствия.
При внутренних кровотечениях на первый план выступает уменьше­ние объема циркулирующей крови (ОЦК) и ее кислородной емкости. Ухудшение перфузии тканей и их оксигенации неизбежно приводят к воз­никновению метаболического ацидоза, тем более выраженного, чем тяже­лее и длительнее кровопотеря. В связи с этим предоперационная подготов­ка и дальнейшее лечение в процессе анестезии должно включать два ком­понента - возмещение кровопотери и коррекции ацидоза.

Показанием для возможного начала переливания эритроцитсодер-жащих сред при лечении острой кровопотери служит развившаяся ане­мия с критическими показателями крови: НЬ — 65-70 г/л, Ht — 25-28 %, объем кровопотери — 30-40 % ОЦК. При кровопотере, в объеме превы­шающей 40 % ОЦК, наряду с вливанием эритроцитсодержащих сред, сле­дует назначить трансфузию свежезамороженной плазмы, а при глубокой тромбоцитопении < 100 х 109 /л - переливание концентрата тромбоцитов. Переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) показано только для восполнения плазменных факторов свертывания!
Показателями адекватности проводимой инфузионно-трансфузионной терапии служат: почасовой диурез и ЦВД. До тех пор, пока ЦВД не достигнет 10-12 см водн. столба, а почасовой диурез не составит > 30 мл в час (> 0,5 мл/кг/час), больному необходимо продолжать инфузионно-трансфузионную терапию).
При введении растворов на основе желатина возможна перегрузка жидкостью, поэтому растворы кристаллоидов вводят в ограниченном количестве. Растворы жела­тина вызывают опосредованные гистамином аллергические реакции.
Основные проблемы при применении препаратов на основе декстрана (декстран 70 - Макродекс, Полиглюкин, декстран 40 - Реомакродекс, Реополиглюкин) - высо­кая реактогенность и узкое терапевтическое окно. Рабочая дозировка декстранов -1000 мл. Применение больших объемов растворов на основе высокомолекулярного декстрана способствует пролонгированию состояния гипокоагуляции, приводит к блокаде РЭС, а также возникновению «декстранового ожога почки». Кроме того, инфузия декстранов в дозе > 20 мл/кг/сут затрудняет определение группы крови.

Любая передозировка декстранов чревата тяжелыми осложнениями: легочные проблемы, дегидратация тканей, отказ почек вследствие повышения вязкости мочи, кровотечениями, повышением свертываемости крови в малых сосудах. Декстраны об­ладают антигенными свойствами и могут вызвать как легкие, так и тяжелые анафилактоидные и анафилактические реакции. Для предотвращения тяжелых анафилактичес­ких реакций перед инфузией декстрана 40 или 70 вводят декстран 1 (Промит); он дей­ствует как гаптен и связывает циркулирующие декстранспецифические антитела.
Применение растворов альбумина человека (5 % и 25 %) сегодня по­казано лишь в случае снижения общего белка сыворотки ниже 50 г/л.
Гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК) - Инфукол ГЭК6%и10% вы­сокоэффективно восполняют ОЦК, не обладают антигенными свойствами и редко вызывают анафилактоидные реакции. Инфузия ГЭК в дозе до 1-2 л/ сут не влияет существенно на свертываемость крови и время кровотечения. Фракции ГЭК между 60 000 и 350 000 дальтон участвуют в восстановлении порозных стенок капилляров при остром травматическом поражении тка­ней и массивной кровопотере. Только эти фракции эффективно блокируют потерю альбумина и жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное в участках повышенной проницаемости стенок капилляров.
Для определения адекватности возмещения кровопотери необходимо использовать ряд критериев. Помимо оценки общего состояния больного, окраски кожных покровов и слизистых оболочек, анестезиолог может ос­новываться на результатах исследования артериального давления и часто­ты пульса, гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления и ОЦК. Что касается гемоглобина и гематокрита, то при их оценке следует помнить, что они являются концентрационными показателями и достиже­ние нормальных величин доказательно только при одновременном под­тверждении факта нормализации ОЦК.

Коррекцию КОС желательно проводить с учетом сдвигов показателей BE или стандартного бикарбоната. Если такой возможности нет, то следует признать целесообразной при кровопотере, превышающей 1,0 л и длитель­ности кровотечения в несколько часов, инфузию больному 100-150 ммоль гидрокарбоната, что приблизительно соответствует 200-300 мл 4 % ра­створа. Необходимость в применении гидрокарбоната тем оправданнее, чем более массивна и длительна кровопотеря.
Обменные нарушения, возникающие на фоне разлитого перитонита, особенно большой длительности, носят сложный характер, что диктует со­ответствующую тактику интенсивной предоперационной подготовки, ко­торая должна включать назначение плазмы и других белковых кровезаме­нителей, достаточно большого количества жидкости (2-3 л) в виде 5-10 % раствора глюкозы с добавлением инсулина (1 Ед инсулина на 3-4 г глюко­зы), раствора Рингера-Локка.
В происхождении метаболического алкалоза доминирующая роль при­надлежит гипокалиемии и гипохлоремии. Лабораторное определение этих на­рушений вполне доступно, а его результаты позволяют произвести точную количественную коррекцию гипокалиемии с помощью соответствующего ко­личества 7,5 % раствора хлорида калия (1 мл этого раствора содержит 1 ммоль калия) или гипохлоремии с помощью 10 % раствора хлорида натрия.
Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют с помощью инфузии 4 % раствора гидрокарбоната, дозу которого рассчитывают по величине BE и массе тела больного. Если точный анализ показателей КОС невозможен, при выраженной картине разлитого перитонита, особенно с явлениями расстройств гемодинамики, целесообразно ввести больному внутривенно 100-200 мл 4 % раствора гидрокарбоната. При некрозе поджелудочной железы эту терапию не­обходимо дополнить внутривенной инфузией глюконата или хлорида кальция.