"“МЕД-лаб” - мы с Вами"

Почечная дисфункция

Функция почек имеет ряд очень важных для анестезии моментов, поэтому необходима её предоперационная оценка.
При острой почечной недостаточности перегрузка жидкостью иногда бывает вне­запной и некомпенсируемой. При хронической почечной недостаточности перегрузка может контролироваться диуретиками или гемодиализом. У пациентов с нефротическим синдромом гипоальбуминемия приводит к отёкам и асциту; у таких больных часто снижен циркулирующий объём крови, поэтому при индукции анестезии следует со­блюдать особую осторожность во избежание гипотензии.
Электролитные расстройства могут являться следствием почечной патологии. При почечной недостаточности наблюдается задержка натрия, которая может привести к отёкам и гипертензии. При почечной патологии также возможна и гипонатриемия, связанная с потерей натрия через почки, либо дилюционная гипонатриемия при пере­грузке жидкостью. Потеря натрия может быть также следствием терапии диуретиками.
Гиперкалиемия типична для почечной недостаточности, часто она наблюдается в сочетании с метаболическим ацидозом. В тех случаях, когда концентрация калия в сыворотке превышает 6 ммоль/л или наблюдаются изменения на ЭКГ, необходимо провести быструю коррекцию:
- ввести 10 % хлорида кальция (10-20 мл);
- использовать 50 мл 50 % глюкозы и 12 ЕД инсулина с последующей инфузией 20 % глюкозы с инсулином (по потребности);
- применить бикарбонат натрия для частичной коррекции метаболического ацидоза.
У больных с гиперкалиемией следует избегать применения сукцинилхолина (листенона), так как он способствует выбросу калия из мышечных клеток. У пациентов, получающих мочегонную терапию, может отмечаться гипокалиемия. У них требуется предоперационная оценка уровня сывороточной концентрации калия и (если необходимо) его замещение.

При почечной патологии возможны реакции со стороны сердечно-сосудистой сис­темы. Гипертензия может возникать по ряду причин. Увеличение содержания ренина в плазме вследствие снижения перфузии юкстагломерулярного аппарата приводит к ги­пертензии через повышенную секрецию ангиотензина и альдостерона. Ретенция жидко­сти также вызывает гипертензию, повышая ОЦК. И наоборот, гипертензия иного происхождения приводит к нарушению функции почек. Необходимо установить точную при­чину повышения АД у таких пациентов и назначить соответствующее лечение.
Возникновение отёка лёгких и периферических отёков может быть обусловлено сочетанием перегрузки жидкостью, гипертензивного заболевания сердца и гипопротеинемии. Перед операцией следует провести лечение сердечной недостаточности. Уре­мия может вызвать перикардит и геморрагический выпот в полость перикарда, что может ухудшить сердечный выброс и потребовать пункции перикарда. Регулярный контроль уровня мочевины в крови при помощи гемодиализа предотвращает такие осложнения и очень важен для их разрешения.
Пациенты с острой почечной недостаточностью и пациенты, находящиеся на дли­тельном диализе при хронической почечной недостаточности, могут нуждаться в диа­лизе перед операцией для коррекции жидкостной перегрузки, кислотно-основных расстройств и гиперкалиемии.
Помимо тщательного мониторинга АД и ЭКГ, у пациентов с перегрузкой жидко­стью должен производиться мониторинг ЦВД. Инфузионную терапию проводить с осторожностью, а в некоторых случаях инфузионные растворы титровать по данным ЦВД. Необходимо избегать чрезмерного введения натрия, а растворы, содержащие ка­лий, абсолютно противопоказаны при почечной недостаточности.

У подобных больных необходимо с осторожностью применять препараты, выделяе­мые преимущественно через почки. В анестезиологической практике это относится главным образом к миорелаксантам. Атракурий и цисатракурий, элиминация которых не зависит от почечной и печеночной функций, являются миорелаксантами выбора.
Заболевания печени оказывают значительное влияние на течение ане­стезии. Особую важность представляет ряд перечисленных проблем:

Кислотно-основной и водный баланс

При печёночной недостаточности может на­блюдаться комбинация респираторного и метаболического алкалоза, которая сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, что ухудшает оксигенацию тканей.
Гепатореналъный синдром - ОПН, развивающаяся у пациентов страдающих хрони­ческой печёночной недостаточностью. Пациенты с желтухой имеют риск развития пос­леоперационной почечной недостаточности. Меры профилактики включают адекват­ную предоперационную гидратацию и тщательный мониторинг диуреза во время опера­ции и после неё. Внутривенное введение 100 мл 20 % маннитола рекомендуется непос­редственно перед операцией и показано после операции, если диурез менее 50 мл/час.

Система гемокоагуляции

В результате снижения абсорбции витамина К уменьша­ется продукция факторов свёртывания II, VII, IX и X. Кроме того, сокращается про­дукция фактора V и фибриногена. При наличии портальной гипертензии наблюдается тромбоцитопения. Таким больным интраоперационно следует переливать свежезамо­роженную плазму; необходим регулярный контроль коагуляции. Переливание тромбоцитарной массы показано при тяжёлой тромбоцитопении (< 50 х 10 9/л) или в слу­чае продолжающегося кровотечения у пациентов с тромбоцитопенией.

Метаболизм лекарственных препаратов. Нарушение печёночной функции замед­ляет элиминацию препаратов, включая гипнотики, опиоидные анальгетики, бензодиазе-пины, сукцинилхолин, местные анестетики и другие. Поскольку длительность действия многих из них определяется, прежде всего, перераспределением, увеличение продолжи­тельности действия может остаться незаметным вплоть до введения следующей дозы.
Изменение концентрации плазменных протеинов при печеночной недостаточности мо­жет способствовать резистентности к ряду миорелаксантов (тубокурарин, пануроний).
Больные с печёночной недостаточностью требуют лечения в условиях ОРиИТ, с обязательным мониторингом гемодинамики, метаболизма, водного и электролитного обмена. Гипогликемии, обусловленной истощением печёночного депо гликогена, мож­но избежать с помощью инфузии р-ров глюкозы; следует ограничить потребление на­трия. Необходимо избегать применения аминокислот, жировых эмульсий, фруктозы.
При подготовке к оперативному вмешательству больным с серьёзными нарушени­ями печёночной функции премедикация не проводится. В остальных случаях пред­почтительна лёгкая премедикация бензодиазепинами.

Печень чувствительна к гипотензии и гипоксии

Во время анестезии следует поддер­живать стабильный, насколько это возможно, сердечный выброс. Необходимо быстрое возмещение кровопотери; поддержание общего баланса жидкости при мониторинге ЦВД.
Мышечными релаксантами выбора представляются атракурий и цисатракурий, поскольку их элиминация не зависит от печёночной и почечной функций. Опиоидные анальгетики следует применять с большой осторожностью, если не планируется ИВЛ в послеоперационном периоде.

Сахарный диабет - одно из серьёзнейших и часто встречающихся со­путствующих эндокринологических заболеваний. Пятьдесят процентов всех людей, страдающих диабетом, в течение своей жизни подвергаются операциям. Периоперационная заболеваемость и смертность у них суще­ственно выше, чем у пациентов без диабета.
Проблемы ведения больных диабетом, подвергающихся операции, свя­заны с периодом голодания и метаболическими эффектами операции. Це­лью является минимизация метаболических расстройств обеспечением адекватного потребления глюкозы, калорий и инсулина, следовательно кон­тролем гипергликемии и снижением протеолиза, липолиза и продукции лактата и кетонов. Адекватный контроль концентрации глюкозы крови должен быть установлен перед операцией и поддерживаться до тех пор, пока не вос­становится оральное питание. Следует избегать и гипогликемии, которая может протекать незамеченной у анестезированного пациента.
Во время предоперационного осмотра необходимо выяснить способ контроля уровня глюкозы крови, используемый пациентом, схему лечения и наличие или отсут­ствие осложнений.
При терапии инсулиннезависимого сахарного диабета используются два типа пероральных гипогликемических средств. Производные сульфанилмочевины стимули­руют освобождение инсулина из поджелудочных островков. Хлорпропамид имеет очень длительное действие и может вызывать гипогликемию, если не отменяется за 48 часов до операции. Бигуаниды, которые повышают периферическое потребление глю­козы и снижают глюконеогенез, применяются у больных с сопутствующим ожирени­ем в качестве монотерапии или в сочетании с производными сульфанилмочевины. Эти препараты могут вызывать лактацидоз, обычно (но не исключительно) у пациентов даже с легкими нарушениями почечной или печеночной функций.