"“МЕД-лаб” - мы с Вами"

Тактика врача в подобных случаях определяется причиной возникно­вения сердечно-сосудистых расстройств и существенно отличается в зави­симости от характера патологии. При наличии перитонита, непроходимос­ти кишечника крайне важно перед операцией попытаться стабилизировать гемодинамику. С этой целью, прежде всего, необходимо ликвидировать гиповолемию, для чего можно рекомендовать применение внутривенных инфузий макромолекулярных растворов типа полиглюкина, ГЭК, солевых растворов. Если с помощью этих мер не удается нормализовать артериаль­ное давление, то прибегают к внутривенному капельному вливанию 10-20 % раствора глюкозы с инсулином, к которому добавляют катехоламины.
Только после стабилизации или хотя бы улучшения показателей гемоди­намики больной может быть взят в операционную.
Иначе обстоит дело при внутреннем кровотечении. В этом случае, если вопрос диагноза и необходимости оперативного вмешательства решен, больного следует направлять в операционную, не дожидаясь эффекта внутривенных инфузий. У такого рода больных поверхностный наркоз в сочетании с внутривенной инфузией являются лучшим способом реанима­ции. Как только кровотечение в результате оперативного вмешательства остановлено, массивная инфузионная терапия дает возможность оконча­тельно стабилизировать гемодинамику. Отсрочка операции в таких случа­ях ничем не оправдана. Важную, а иногда решающую роль в стабилизации гемодинамики, как в предоперационном периоде, так и во время и после операции играет нормализация водно-электролитного баланса и кислот­но-основного состояния.

Основными клинико-лабораторными проявлениями острого повреж­дения лёгких являются тахипноэ и нарушение газообмена в виде снижения РаО2 или респираторного коэффициента, представляющего собой отноше­ние РаО2 к вдыхаемой концентрации О2. Попытка ликвидировать этот синдром в предоперационном периоде, пока не устранена основная при­чина, приведшая к развитию дыхательной недостаточности, обречена на неудачу. Небольшое облегчение может принести опорожнение растянуто­го желудка, применение анальгетических средств (после диагностики и ре­шения вопроса о лечебной тактике), кислородная терапия. Однако эти меры сами по себе ни в коем случае не должны задерживать операцию, так как только устранение патологического очага с последующей интенсивной терапией могут вывести больного из тяжелого состояния.

Заболевания органов кровообращения

Сердечно-сосудистые заболе­вания - главная причина периоперационных осложнений и летальности. При подготовке сердечно-сосудистой системы у экстренно оперируемых больных, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тре­мя видами расстройств - хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией и, нако­нец, их сочетанием.
Среди сопутствующих заболеваний у хирургических больных весьма частой пато­логией является гипертоническая болезнь. Прекращать приём гипотензивных препа­ратов перед операцией не следует из-за возможного развития синдрома отмены (осо­бенно это касается блокаторов), то есть антигипертензивную терапию продолжают до - и возобновляют сразу после операции. При невозможности приёма препаратов внутрь, (3 - блокаторы вводят внутривенно.

При мягкой и умеренной гипертонии (АД < 180/110), контролируемой медикаментозно, риск осложнений при хирургических вмешательствах небольшой. Пациен­ты с тяжёлой АГ (АД > 180/110) имеют высокий риск развития периоперационных осложнений (ИМ, ОНМК, ОПН, НК).
В интраоперационном периоде одна из главных задач - поддерживать стабильное АД. Больных с лёгкой и пограничной гипертонией следует вести как нормотоников. При тяжёлой гипертонии АД следует поддерживать на верхней границе или несколь­ко выше нормы (140-160 / 90-95 мм рт.ст.).
Не установлено преимуществ какого либо метода анестезии у больных с АГ, поэто­му выбор зависит от опыта врача. Необходимо поддерживать достаточную глубину анестезии на протяжении всей операции; учитывая большую чувствительность гипер­тоников к уменьшению ОЦК (снижение податливости левого желудочка, увеличение ригидности сосудов, лечение (З-блокаторами), необходимо быстрое и адекватное воз­мещение интраоперационных потерь жидкости во избежание гипотензии.
Наличие признаков сердечной недостаточности (одышка, отеки, увеличение печени и др.) требует применения сердечных гликозидов, которые целесообразно назначать также больным с атеросклеротическим поражением сердца, особенно пожилого возраста.
Сердечные гликозиды можно назначать только в условиях электрокардиографи­ческого мониторинга (высока опасность аритмогенного действия препаратов). Иногда оправдано применение в предоперационном периоде малых доз синтетических катехоламинов - допамина и добутамина).

Риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда резко воз­растает. Так у больных, перенесших инфаркт миокарда в предшествующие 3 месяца, частота послеоперационных инфарктов достигает 30 %. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается.
Естественно, что неотложный характер вмешательства по поводу острого заболева­ния органов брюшной полости не позволяет отсрочить операцию. При анестезии у боль­ных с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные а-адреностимуляторы). У них особенно необходим ЭКГ-мониторинг.
Инвазивный мониторинг гемодинамики показан при тяжёлой ИБС (дисфункция ЛЖ - ФВ < 40-50 %), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых ослож­нений, при длительных и сложных операциях (сдвиги в водных секторах, кровопотеря).
Основной принцип во время анестезии - избегать факторов, приводящих к дисба­лансу между потреблением О2 миокарда и его доставкой. Интраоперационное приме­нение нитроглицерина показано при эпизодах гипертензии, ишемии миокарда при нормальном АД. При сочетании ишемии с гипотензией целесообразна комбинация нитроглицерина с симпатомиметиками.
В послеоперационном периоде необходимы: ингаляция О2 до достижения адекват­ной оксигенации; устранение мышечной дрожи; адекватное обезболивание; поддержа­ние гемодинамических показателей на адекватном уровне; продолжение терапии ИБС; ЭКГ-мониторинг в течение 72-90 часов.

Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение 3 суток после операции, без патологического зубца Q. - в первые сутки. Следует отметить, что загрудинную боль испытывает менее 50 % больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут СН и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и спе­цифичным методом выявления послеоперационного ИМ является сочетание ежедневной регистрации ЭКГ и определения MB - фракции креатинфосфокиназы.
Нарушения ритма сердца сравнительно редко требуют специальной терапии. Заслу­живает упоминания мерцательная аритмия с дефицитом пульса, которая является пока­занием к применению сердечных гликозидов. При частых желудочковых экстрасисто­лах (5 и более экстрасистол в 1 мин) назначают внутривенное введение 4-5 мл 2 % ра­створа лидокаина. Пароксизмальную тахикардию купируют внутривенным введением лидокаина в указанной дозировке, анаприлина (обзидан, индерал) - 1 мл 0,1 % раствора.
Даже у исходно здоровых лиц острые заболевания органов брюшной полости с явлениями выраженной интоксикации могут вызвать существен­ные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Эти сдвиги стано­вятся особенно рельефными с возрастанием срока заболевания и еще более акцентированы у больных с предшествующей сопутствующей патологией ор­ганов кровообращения. Крайняя выраженность расстройств создает довольно четкую клиническую картину: кожные покровы бледно-серой окраски, по­крыты холодным потом, акроцианоз, более или менее выраженная гипотен­зия, тахикардия с пульсом малого наполнения и напряжения. Более углублен­ные исследования обнаруживают у таких больных уменьшение сердечного выброса, гиповолемию. Клиническая картина соответствует синдрому гипо­динамии, наблюдаемому при септическом шоке, обусловленном перитони­том. При наличии внутреннего кровотечения эти сдвиги сопровождаются снижением гемоглобина и гематокрита. Если внутреннего кровотечения нет, несмотря на уменьшение объема циркулирующей крови и сердечного выбро­са, гемоглобин и гематокрит остаются на удовлетворительном уровне или даже повышаются. Чем длительнее продолжительность описанного синдро­ма, тем тяжелее нормализовать состояние больного.