"“МЕД-лаб” - мы с Вами"

Необходимо оценить симптомы имеющегося хирургического заболева­ния, данные лабораторных анализов, начальное лечение и ответ на него.
При сборе анамнеза важными являются указания на сопутствующие заболевания, лекарственную терапию, время последнего приёма пищи, ал­лергические реакции, проблемы и осложнения при предшествующих опе­рациях и анестезиях, алкоголизм и наркотическую зависимость.
Физикальное обследование должно быть особенно тщательным. Специ­альное внимание должно быть уделено обследованию дыхательных путей, сердца, лёгких и нервной системы. Если планируется использовать регионар­ную анестезию, то необходимо детальное обследование конечностей и спины.
Кроме того, следует внимательно осмотреть ротовую полость больного (шатающиеся зубы, зубные протезы), венозные сосуды конечностей (сле­дует наметить вены для инфузии во время операции). Нужно также оце­нить анатомические соотношения в области шеи, чтобы быть готовым к трудностям при интубации трахеи.

Лабораторные исследования

Помимо недостатка времени проведение лабораторных исследований может быть затруднено в связи с отсутствием дежурного лаборанта или необходимой аппаратуры. В связи с этим мы ука­жем лишь минимум желательных исследований: регистрация показателей кислотно-основного состояния, общий анализ крови, содержание сахара и мочевины в крови.
При наличии жалоб на боли в области сердца, хронической ишемической болезни сердца в анамнезе и у лиц старше 60 лет желательна электро­кардиография. Необходимо также определить групповую принадлежность крови и резус-фактор.

Операционный риск

Это понятие введено для суждения о степени опасности операции. Результаты предоперационного обследования опре­деляют дальнейшую тактику анестезиолога, дают возможность в общем виде оценить состояние больного и решить вопрос об операционном риске.
Множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, дела­ют это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают как состояние самого боль­ного, так и ряд условий (нередко случайных), не имеющих к нему отношения: опыт и зна­ния хирурга, подготовку и квалификацию анестезиолога, наличие или отсутствие специ­ального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной под­готовки и послеоперационного ухода и т. д. По понятным причинам объективный учет и анализ их практически невозможны. В связи с этим при решении вопроса о прогнозе опе­рации целесообразно исходить из понятия «физического состояния больного», включаю­щего всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании. В со­ответствии с этим можно рассматривать пять градаций состояния больного. На этом осно­вана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA). Поскольку сле­дует учитывать и характер предстоящей операции, объем которой обычно можно пред­положить, В.А. Гологорский дополнил её распределением больных по четырем груп­пам операций с учетом их объема и тяжести применительно к больным с заболеваниями органов брюшной полости. Прогноз может быть относительно благопри­ятным у больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благопо­лучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на органах брюшной полости. Признание того факта, что у больных, оперируемых в экстренном порядке, операцион­ный риск выше, заставляет добавить дополнительное обозначение (С). Например, операционный риск резекции желудка по поводу язвенной болезни у крепкого моло­дого субъекта без особых системных расстройств может быть обозначен как 1 В, а при срочной операции (прободная язва) - 1 ВС.

Оценка риска

У пожилых больных в спектре сопутствующей патологии на первое ме­сто часто выходят заболевания сердечно-сосудистой системы. В связи с этим, для определения опасности сердечно-сосудистых осложнений, ра­зумно использовать оценку их риска по L. Goldman и соавт.
Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений ( ВТЭО ). При подготовке больного к экстренному хирургическому вмешательству хирург и анестезиолог вместе в обязательном порядке должны оценить воз­можную опасность развития в послеоперационном периоде венозных тром­боэмболических осложнений: тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конеч­ностей и связанной с ним тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Известно, что более чем в 25 % случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно свя­заны с различными хирургическими вмешательствами. Многие клиницисты недооценивают эту опасность, поскольку для послеоперационного ТГВ харак­терно скрытое (бессимптомное) течение. В целом ряде случаев ТЭЛА разви­вается после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем они являются одной из главных причин послеоперационной летальности.

Предоперационная подготовка

Заболевания органов дыхания. Наиболее частыми причинами потен­циальной несостоятельности дыхательной системы у общехирургических больных могут служить: острые и хронические воспалительные заболева­ния верхних дыхательных путей и легких, эмфизема и пневмосклероз, бронхиальная астма.
Если пациент с бронхиальной астмой в стадии обострения (остро протекающий бронхоспазм) нуждается в экстренной операции, показана предоперационная интен­сивная терапия. Следует применить |3-адреностимуляторы в виде ингаляции, если больной их не получал. При статусе, возникшем на фоне бесконтрольного использова­ния (3-адреностимуляторов, следует прекратить их введение. Применяются лечебные дозы кортикостероидов (> 500 мг преднизолона), при крайне тяжёлом состоянии - в виде пульс-терапии метилпреднизолоном (1000 мг). Эуфиллин вводится в дозе 5-7 мг/кг на физиологическом растворе в течение 10-15 мин, затем - постоянная инфузия 0,6-1,0 мг/кг в час (2,5 мл - 2,4 % р-ра) до улучшения, затем в той же дозе ещё 6-8 часов в качестве поддерживающей терапии (максимальная суточная доза - 2,0 г).

Необходима инфузионная терапия кристаллоидами с препаратами, улучшающими рео­логию крови (реополиглюкин, трентал и т.д.) под контролем показателей ЦВД, диуреза. Показано применение гепарина до 15-20 тыс. Ед/сутки (т.е. 2,5 тыс. Ед. на 0,5 л инфузии).
Вибромассаж (при котором происходит коллатеральная вентиляция через поры Кона и каналы Ламберта) и оксигенотерапия ((респираторная поддержка), положительное дав­ление в конце выдоха до 10 см Н2О) позволяют улучшить состояние больного.
Показаниями для проведения искусственной вентиляции лёгких служат: ЧДД -40 в мин (отсутствие альвеолярной вентиляции); тахикардия > 140 в мин; рСО2 > 60 mm Hg; pO2 40 mm Hg; pH 7,3.
При рецидивирующем или хроническом бронхоспазме подобранную для больного схему лечения следует продолжать и в периоперационном периоде. При необходимос­ти дополнить её антибактериальной терапией. При длительном применении кортико­стероидов, во избежание развития надпочечниковой недостаточности, следует назна­чить дополнительные дозы этих препаратов до, во время и после операции.
При проведении анестезии у этих больных важно помнить ряд принципиальных моментов.
Необходима адекватная премедикация (мидазолам для снятия эмоционального компонента и атропин для блокирования вагусного бронхоспазма). Блокаторы Н2-ре­цепторов (ранитидин, циметедин) применять нежелательно, так как блокада Н2-ре-цепторов в случае активации H1-рецепторов при выбросе гистамина может вызвать бронхоконстрикцию.
В качестве препаратов для индукции анестезии можно использовать: этомидат, пропофол, кетамин, мидазолам, ингаляционные анестетики. Кетамин (единственный в/в анестетик, обладающий бронходилатирующими свойствами) в сочетаниии с «ко­роткими» опиоидами - препарат выбора при нестабильной гемодинамике у больных с бронхиальной астмой. Однако при высокой концентрации теофиллина в крови, применение кетамина может вызвать судороги.

Интубацию трахеи необходимо выполнять на фоне достаточно глубокой анесте­зии. По возможности шире использовать ларингеальную маску.
Для поддержания анестезии лучше всего использовать ингаляционные анестетики кроме галотана (сенсибилизирует сердце к аритмогенным эффектам аминофиллина и р-адреномиметиков). Можно применять и вышеперечисленные внутривенные анестети­ки. Из опиоидов препаратом выбора является фентанил. Следует избегать применения релаксантов, вызывающих высвобождение гистамина (тубокурарин, атракурий, мивакурий). Препаратами выбора представляются векуроний и пипекуроний.
Капнография во время операции позволяет выявить экспираторную обструкцию дыхательных путей (замедление подъема восходящего колена кривой концентрации СО2). ИВЛ проводят в режиме большого дыхательного объема (10-12 мл/кг) и низ­кой частоты (8-10 в мин). Относительно низкая частота обеспечивает большую про­должительность вдоха и выдоха и более равномерное распределение газового потока в лёгких и позволяет предупредить возникновение «воздушной ловушки». Во время операции необходимо проводить адекватную инфузионную терапию кристаллоидами. Экстубация, выполненная до восстановления рефлексов дыхательных путей, предот­вращает бронхоспазм при пробуждении.
Регионарная анестезия с центральным симпатическим блоком ниже Т4 или блока­ды периферических нервных сплетений предпочтительнее общей анестезии (однако регионарные анестезии полностью не исключают возможность развития бронхоспазма).
Послеоперационное ведение пациента включает: респираторный контроль, при­менение увлажненного О2 (у астматиков ответ на СО2 не утрачен), лечение бронхо­спазма (сальбутамол — 6-8 в час, аминофиллин 0,5-0,8 мг/час, кортикостероиды — по показаниям; обеспечение адекватной аналгезии и инфузионной терапии.