"“МЕД-лаб” - мы с Вами"

Лапароскопия позволяет снизить число неоправданных хирургических вмешательств и получить более полную картину состояния органов брюш­ной полости.
При острых расстройствах мезентериального кровообращения суще­ствует возможность определения распространенности некроза и при то­тальном поражении кишечника воздержаться от напрасной диагностичес­кой лапаротомии. Следует отметить, что в ранние сроки заболевания (ста­дия ишемии), до развития некроза кишечника лапароскопическое иссле­дование малоэффективно и лишь бледность и отсутствие видимой перис­тальтики кишки позволяют его заподозрить. В такой ситуации незаменима экстренная мезентерикоартериография.
Ограничивают возможность использования лапароскопии ранее пере­несенные операции на органах брюшной полости, приводящие к образова­нию спаек и тем самым увеличивающие вероятность повреждения кишеч­ника при наложении пневмоперитонеума. Напряженный пневмоперитонеум небезопасен у пациентов с сердечно-легочной недостаточностью, часто наблюдаемой у пациентов пожилого и старческого возраста.
Диагностический перитонеальный лаваж используют в основном при ту­пой травме живота. Показания к перитонеальному лаважу, кроме травм, включают: неоднозначные результаты физикального исследования, наруше­ния сознания и нестабильную гемодинамику особенно в тех случаях, когда невозможно использовать лапароскопию. О характере патологии в брюш­ной полости судят по изменению цвета и вида введенного раствора. Аспира­ция крови, мочи, кишечного содержимого или желчи однозначно указывает на повреждение внутренних органов. Широкая доступность ультразвуковых исследований постепенно вытесняет перитонеальный лаваж.

Эксплоративная лапаротомия

Состояние, обозначаемое термином ос­трый живот, у части больных служит показанием к хирургическому вме­шательству до постановки окончательного диагноза. При обоснованном подозрении на угрожающее жизни заболевание органов брюшной полости, пациенту следует произвести экстренную эксплоративную лапаротомию без опасных отсрочек, неизбежных при выполнении дополнительных ис­следований.
При остром животе нет, и не может быть стандартного подхода к ис­пользованию различных диагностических методов, но все же необходимо соблюдать определенную последовательность. Сначала следует предпри­нять самое простое и наименее дорогостоящее исследование, если оно мо­жет обеспечить правильный диагноз (например, УЗИ при остром холецис­тите). Вместе с тем при более сложной клинической ситуации целесооб­разнее сразу использовать максимально информативный, но и более зат­ратный метод. Очень важно, чтобы более сложные исследования не насла­ивались на большое количество стандартных диагностических процедур, увеличивающих время обследования и материальные затраты.
Несмотря на срочность обследования больного с острым животом, хирург должен найти время для беседы с больным и его родственниками. По современному законодательству каждый пациент имеет право в доступ­ной для него форме получить информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе заболевания и его прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах. Следует от­метить, что под медицинским вмешательством подразумевается не только хирургическая операция, но и любые инвазивные диагностические и ле­чебные процедуры.

Каждое вмешательство в организм пациента - диагностическое или ле­чебное - сопряжено с нанесением телесных повреждений и сопровождает­ся определенным риском. На враче лежит ответственность оценить эту опасность и в доступной форме информировать больного о преимуществах и недостатках того или иного метода, его риске, возможных осложнениях и последствиях. Никакая медицинская процедура не может быть проведе­на без информированного добровольного согласия пациента. Излагае­мые врачом сведения и по сути, и по форме должны быть объективны, не вводить пациента в заблуждение, и тем более пугать его. При опасных для жизни ситуациях от хирурга требуется особая чуткость, деликатность и индивидуальный психологический подход для того, чтобы больной при­нял правильное решение.
При отказе от медицинского вмешательства пациенту в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Подобный отказ с указанием возможных последствий оформляется записью в меди­цинской документации и подписывается как пациентом, так и врачом.
Ни консилиум врачей, ни администрация лечебного учреждения и вы­шестоящих органов управления при отказе пациента от медицинского вме­шательства не имеют юридического права действовать вопреки его реше­нию. Врачам следует привыкнуть к тому, что правильных мнений и взглядов может быть несколько, что моральные убеждения могут различаться, но за­кон един для всех, и при расхождении взглядов действует только закон.
Вежливое и внимательное поведение хирурга помогает установить кон­такт с пациентом и его родственниками. Отсутствие взаимопонимания мо­жет повлечь за собой тяжелые последствия вплоть до судебных исков, ко­торые становятся «нормой» в новых экономических условиях.

* *

Точный клинический диагноз при остром животе основан, прежде все­го, на тщательно собранном анамнезе и данных физикального обследова­ния, дополненных несколькими простыми лабораторными и инструмен­тальными методами исследования. Путь к достоверному диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обяза­тельно использовать все доступные инструментальные методики.
Объем обследования его должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех со­путствующих заболеваний, способных повлиять на тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий врача с целенап­равленным использованием, имеющихся в распоряжении инструменталь­ных и лабораторных методов диагностики. В неотложной хирургии, как и в шахматах, выигрывает не тот, кто быстро передвигает фигуры, а тот - кто правильно просчитывает свои ходы.

Предоперационная подготовка

Острые заболевания органов брюшной полости представляют серьез­ную проблему для хирургов, анестезиологов и реаниматологов. Это свя­зано с рядом обстоятельств. Во-первых, основное заболевание, привед­шее больного в хирургический стационар, редко ограничивается местны­ми проявлениями процесса, а сказывается на деятельности основных сис­тем органов. Во многих случаях деструктивных воспалительных пораже­ний органов брюшной полости (деструктивные формы аппендицита, хо­лецистита, панкреатита и т.д.) развивается синдром системной воспалительной реакции. В хирургической практике нередко встречается и мас­сивная кровопотеря.

Возникновение такого рода осложнений достаточно быстро может при­вести к полиорганной дисфункции с тяжелыми расстройствами гемодина­мики, дыхания, кислотно-основного состояния, водно-электролитного ба­ланса, функции надпочечников, печени, почек и других органов.
Во-вторых, острота заболевания и неотложная срочность помощи не оставляют или оставляют мало времени для обследования и подготовки больного к операции. В-третьих, на фоне функциональных и метаболичес­ких сдвигов часто существенно меняется эффект средств для анестезии, что обусловливает возможность ряда осложнений. Наконец, весьма неред­кое сочетание острого хирургического заболевания с сопутствующей пато­логией, в особенности у больных пожилого возраста, усугубляет слож­ность задачи, стоящей перед хирургом и анестезиологом.
Успех лечения в подобных случаях зависит не только от хорошо прове­денной анестезии и радикальности вмешательства. Во многом он опреде­ляется правильной предоперационной оценкой состояния больного и пусть кратковременной, но, по возможности, эффективной его подготов­кой. Некоторые особенности имеет и само анестезиологическое пособие. Важную роль играет интенсивная терапия в послеоперационном периоде, приобретающая часто решающее значение у больных с гнойным перитони­том, кишечной непроходимостью, панкреонекрозом и другими тяжёлыми хирургическими заболеваниями.

Предоперационный период

Несмотря на довольно жесткий цейтнот, хирург обязан детально ознако­миться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранение наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.