"“МЕД-лаб” - мы с Вами"

Артериографию выполняют при подозрении на эмболию или тромбоз брыжеечных и почечных артерий, а также для выявления редких видов ки­шечных кровотечений возникающих, например, при разрыве аневризмы селезеночной артерии или аортодуоденальных свищах у пациентов ранее перенесших протезирование аорты. Мезентерикоартериографию следует выполнять в первые часы нарушения мезентериального кровобращения, когда еще не успел развиться некроз кишечника и перитонит.
При подозрении на забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты аортография не всегда позволяет выявить это осложнение, поскольку мес­то разрыва прикрывается тромбом, который препятствует экстравазации контрастного вещества. Лучшими способами диагностики в этом случае является ультразвуковое сканирование или компьютерная томография, позволяющая выявить дефект в стенке аорты и паравазальную гематому, а также неотложная лапароскопия.
Роль других специальных контрастных рентгенологических методов исследования в диагностике острого живота ограничена. Внутривенная холангиография в настоящее время не используется. Чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют при механической желтухе с про­ксимальным уровнем поражения желчевыводящих путей. Она завершает­ся обычно холангиостомией для наружного отведения желчи.

Компьютерная томография (КТ)

Обычная КТ дает множественные плоские срезы органов и тканей. Спиральная КТ позволяет получать трех­мерное объемное изображение органов, сосудов и патологических образо­ваний. КТ - один из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. У пациен­тов с травмой живота и разрывом аневризмы аорты эти методы исследова­ния наиболее информативны, но могут использоваться лишь при стабиль­ной гемодинамике. При панкреонекрозе томография с внутривенным вве­дением контрастного вещества позволяет оценить степень повреждения поджелудочной железы, выявить ограниченные скопления жидкости, инфильтративные и гнойные осложнения в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве.

Эти диагностические методы применяют также при подозрении на опу­холевый характер механической желтухи, абсцесс селезенки, дивертикулит, инфаркт кишки, кишечную непроходимость, острый аппендицит, по­чечную колику, патологию малого таза, а также при таких послеоперацион­ных осложнениях, как внутрибрюшные инфильтраты и абсцессы. Разви­тие техники спиральной КТ ободочной кишки позволяет получать инфор­мацию о патологических образованиях, сопоставимую с данными ирригоскопии и колоноскопии.
КТ обычно используют после более простых методов исследования, но в некоторых клинических центрах - особенно в США - рекомендуют дан­ный метод как первую линию обследования при брюшной травме, тяжелом панкреатите и разрыве аневризмы аорты. Это позволяет отказаться от ме­нее информативных исследований, быстрее поставить точный диагноз и начать лечение.
При всех достоинствах КТ сопровождается достаточно большой дозой облучения, эквивалентной 400-м обычным обзорным рентгеноскопиям грудной клетки. Между тем в общественном сознании возросла роль эф­фекта облучения в развитии рака и генетических дефектов. Поэтому в на­стоящее время опасность лучевого воздействия и его последствий стано­вится все более и более значимым фактором, влияющим на выбор метода исследования, особенно у детей и молодых людей.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на совершенно иных принципах, нежели КТ, и никакое ионизирующее излучение здесь не применяется. МРТ использует сильное магнитное поле, заставляющее протоны ядра атома водорода, входящего в состав воды человеческого тела, слегка смещаться. Возвращаясь в прежнее положение, они вырабатывают чрезвычайно слабые радиосигналы, которые регистрируются датчиками томографа и анализируются компьютером, что позволяет строить изображения органов и тканей в любой желаемой плоскости. МРТ обладает боль­шей разрешающей способностью нежели КТ и позволяет более точно диаг­ностировать разнообразную патологию. По информативности МРТ может заменить ангиографию и контрастную холангио-панкреатографию. Абсо­лютным противопоказанием к использованию МРТ служит наличие им­плантированных в тело пациента металлических предметов, таких как про­тезы суставов, устройства для остеосинтеза, кардиостимуляторы и стенты.

Радиоизотопное сканирование

В неотложной абдоминальной хирургии данные методы исследования используются редко поскольку отражают в большей степени функциональные, а не морфологические изменения.
Динамическая гепатобилисцинтиграфия безопасна для пациента, лег­ко переносится и дает определенную информацию при патологии желчевыводящих путей. Это исследование особенно показано пациентам, нахо­дящимся в тяжелом состоянии. Например, отсутствие визуализации желч­ного пузыря при данном исследовании указывает на наличие острого окклюзионного холецистита, а замедление времени эвакуации радиофармп­репарата в двенадцатиперстную кишку свидетельствует о препятствии в желчных протоках, что позволяет обоснованно прибегать к такому слож­ному методу диагностики как эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография.
Пациентам с классической картиной желчной колики при отрицательном результате УЗИ проводят холесцинтиграфию с введением холецистокинина и последующим определением фракции выброса желчного пузыря. Снижение ее больше чем на 50 % характерно для дискинезии желчных путей. Определен­ной части таких пациентов может быть показана холецистэктомия.

Эндоскопические методы исследования

В диагностике и лечении острых заболеваний органов брюшной полос­ти широко используют гастроскопию, лапароскопию и колоноскопию. Эн­доскопические методы исследования имеют приоритет в диагностике кро­вотечений из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта и воспалительных заболеваний.

Гастроскопия

Основным показанием к проведению срочной гастроско­пии служат кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта или подозрения на них. У подавляющего большинства пациентов данный метод позволяет не только определить причину кровотечения, интенсив­ность или риск рецидива, но и произвести его остановку путем клипирования, коагуляции или склерозирования кровоточащего сосуда. Гастроско­пию также используют при подозрении на прикрытую перфорацию и у пациентов с прободной язвой для выявления сопутствующих язв, способных осложниться кровотечением в ближайшем послеоперационном периоде. Широко ее применяют для удаления инородных тел.

Медикаментозная подготовка заключается в подкожном введении 1 мл 1 % ра­створа промедола, 1 мл 0,1 % раствора атропина за 15-20 мин до исследования. При выраженной тахикардии и анемии от медикаментозной подготовки следует отказаться и воспользоваться только местной анестезией ротоглотки раствором дикаина.
Редким, но крайне тяжелым, осложнением гастроскопии служит перфорация пи­щевода, которая происходит при наличии в нем дивертикулов и стриктур. Наличие подобной патологии пищевода делает небезопасным проведение гастроскопии и тре­бует предварительной контрастной рентгенографии.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Срочную ЭРХПГ выполняют главным образом пациентам с механической желтухой для выявления ее причины. Этот метод является основным мето­дом диагностики повреждений желчных путей, обтурации внепеченочных желчных протоков, устранения желчной гипертензии и лечения гнойного холангита с использованием назобилиарного дренирования. Специфичес­ким осложнение данного исследования служит развитие острого панкреати­та, который возникает у 7-10 % пациентов. Существенно реже эндоскопи­ческое рассечение суженной дистальной части протока осложняется крово­течением или повреждением задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Колоноскопия

Срочную колоноскопию обычно выполняют при подо­зрении на кишечную непроходимость, вызванную опухолью ободочной или прямой кишки, а также при кишечных кровотечениях с целью выявле­ния его причины. Перед исследованием делают две высокие очиститель­ные клизмы. Информативность срочной колоноскопии снижена вслед­ствие трудности быстрой качественной подготовки толстого кишечника к исследованию и недостаточно хорошей визуализации кишечной стенки.

Диагностическая лапароскопия

Показания к срочной лапароскопии после внедрения в широкую клиническую практику ультразвуковых мето­дов диагностики и компьютерной томографии значительно сократились. К ней прибегают при сомнительных результатах физикального и неивазивных инструментальных исследований.
Диагностическая лапароскопия незаменима при обследовании моло­дых женщин с болями в правой подвздошной области. У них в 30 % случаев удаляется неизмененный червеобразный отросток. В подавляющем боль­шинстве случаев во время лапароскопии его удается осмотреть и оценить степень воспалительных изменений. Ригидность червеобразного отростка при перемещении его лапароскопом («симптом карандаша»), указывает на острый аппендицит. Это наиболее ранний и достоверный признак, который предшествует явным макроскопическим проявлениям острого аппен­дицита, таким как гиперемия серозного покрова отростка и наложения фибрина (они могут быть и вторичными).
Кроме этих ситуаций лапароскопию используют при панкреатите для уточнения формы заболевания и удаления ферментативного выпота из брюшной полости, при подозрении на нарушение мезентериального крово­обращения, прободную язву или повреждение органов брюшной полости при травме живота.