"“МЕД-лаб” - мы с Вами"

Острый панкреатит

В связи с особенностями анатомического строения и располо­жения исследование поджелудочной железы сопряжено с большими трудностями. Неред­ко ультразвуковой визуализации поджелудочной железы мешают газы в желудке и две­надцатиперстной кишке. Для ее улучшения используют следующие приемы: задержка глубокого вдоха и продолжительная компрессия датчиком, при которой происходит по­степенное смещение воздуха из предлежащих отделов желудочно-кишечного тракта. При патологических процессах, сопровождающихся гастростазом, желудок, наоборот, являет­ся акустическим окном, поскольку переполнен жидким содержимым и позволяет более четко визуализировать поджелудочную железу. В отдельных случаях, для повышения ди­агностических возможностей УЗИ, возможно заполнение желудка жидкостью.
Исследование поджелудочной железы проводится в продольной, поперечной и косой плоскостях. Взаимно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать различные отделы и структуры, что немаловажно для постановки правильного диаг­ноза. Кроме этого сканирование поджелудочной железы возможно через межреберные промежутки и паренхиму селезенки. Обычно этот доступ используется для выявления объемных образований хвоста поджелудочной железы и характера их анатомо-топографического расположения.
При интерпретации ультразвуковой картины поджелудочной железы проводят ее измерение в направлении, перпендикулярном плоскости, вдоль передней поверхности каждого из ее отделов, оценку контура, эхоплотности и однородности поджелудочной железы, однородности окружающей клетчатки.

При остром панкреатите ультразвуковой метод исследования позволяет выявить как прямые, так и косвенные признаки патологического процесса. К прямым призна­кам относят: увеличение размеров головки, тела или хвоста поджелудочной железы свыше 27-29 мм, смазанность и нечеткость ее контура, отсутствие четкой границы между тканью железы и селезеночной веной, неоднородность паренхимы, ослабление передаточной пульсации аорты, расширение диаметра вирсунгова протока более 2 мм. Косвенными признаками являются: паретическое расширение поперечно-ободочной и петель тонкой кишки, наличие инфильтративных изменений в проекции поджелу­дочной железы и забрюшинной клетчатке, наличие свободной и ограниченной жидко­сти в брюшной полости.

Патология селезенки

Исследование селезенки также сопряжено с определенными трудностями. Они обусловлены особенностями анатомического расположения органа (возникающие за ребрами акустические тени усложняют визуализацию большей час­ти селезенки). Кроме того, кпереди от селезенки расположен газовый пузырь желудка, а сверху прилегает левое легкое.
Осмотр селезенки проводят как из левого подреберья и из межреберий, так и со стороны спины. Сканирование осуществляют путем срезов, выполняемых в различ­ных плоскостях, положениях пациента. Сканирование начинают в положении пациен­та на спине, при котором редко добиваются хороших результатов. Наиболее информа­тивно сканирование из межреберий в положении пациента на правом боку с заведен­ной за голову левой рукой. При этом уточняются топографические взаимоотношения с левым легким и левой почкой.

В результате правильно выполненного исследования получают изображения селе­зенки по длинной оси органа, включая ворота с четкой визуализацией сосудов. В этой плоскости сканирования измеряют длинник органа, максимальный сагиттальный раз­мер на уровне ворот селезенки (ее ширину), оценивают контур и состояние паренхимы.
Наиболее часто выявляемой хирургической патологией селезенки является дест­рукция ее ткани, субкапсулярная гематома, гематома в глубине паренхимы, возникаю­щие в результате травмы, или воспалительные изменения с формированием абсцесса.

Острая кишечная непроходимость

В норме петли кишечника не визуализируют­ся. При развитии клинической картины механической или динамической кишечной непроходимости визуализация петель кишечника становится возможной, что связано с расширением просвета кишки, обусловленном секвестрацией жидкости в ее просве­те. Только наличие симптома внутрипросветного депонирования жидкости дает воз­можность при ультразвуковом исследовании увидеть кишку и оценить ее состояние: измерить диаметр, толщину стенки, визуализировать складки слизистой, судить о ха­рактере перистальтических движений.
При продольном сканировании петля кишки имеет вид цилиндра с четкими контура­ми стенок и неоднородным жидким содержимым в просвете. Складки слизистой опреде­ляются в виде линейных эхопозитивных структур, расположенных перпендикулярно к стенке на расстоянии 3-4 мм друг от друга. При поперечном сканировании петли кишеч­ника представляют собой округлые образования с четкими контурами стенок и жидким содержимым в пространстве, при этом складки слизистой обычно не определяются.

У больных с кишечной непроходимостью, визуализация петель кишечника со сто­роны передних отделов брюшной стенки малоинформативна. Это связано с тем, что у больного в горизонтальном положении на спине, воздух скапливается над уровнем жидкости и затрудняет сканирование. В связи с этим, осмотр петель кишечника у больных с кишечной непроходимостью необходимо проводить сбоку и из межреберий, используя в качестве акустического окна печень и селезенку.
Петли кишечника с жидким содержимым в просвете могут определяться как в от­дельных областях живота, так и занимать всю брюшную полость. Визуализацию пе­тель кишечника, расположенных в малом тазу, лучше проводить при заполненном мо­чевом пузыре. При обследовании петель кишечника целесообразно увеличение масш­таба изображения в 1,5-2 раза. Этот прием позволяет довольно четко определить на­ружный и внутренний контуры стенки, оценить ее структуру, характер жидкого содер­жимого в просвете кишки и визуализировать складки слизистой.
Ультразвуковыми признаками острой механической кишечной непроходимости служат: увеличение диаметра тонкой кишки свыше 30 мм, депонирование жидкости в просвете кишечника, маятникообразные перистальтические движения, появление и расширение складок слизистой, свободная жидкость в брюшной полости.
При непроходимости тощей кишки расширенные ее петли с четко выраженными складками слизистой визуализирутся преимущественно в левой половине живота, занимая 3-4 анатомические области. При непроходимости подвздошной кишки эти пет­ли определяются во всех отделах брюшной полости. Визуализация опухоли ободоч­ной кишки или кишечного инвагината также позволяет определить уровень кишечной непроходимости, а выявление метастазов в печени указывает на генерализацию рако­вого процесса и возможность только паллиативного хирургического лечения.

Острый аппендицит

При подозрении на острый аппендицит ультразвуковое ис­следование проводят в горизонтальном положении больного и на левом боку. Жела­тельным условием является наполненный мочевой пузырь. Оценивая состояние пра­вой подвздошной области и соседствующих с ней анатомических областей, выполня­ют сагиттальные, фронтальные и косые срезы с использованием дозированной комп­рессии датчиком на переднюю брюшную стенку. При визуализации отростка обраща­ют внимание на его размер и толщину его стенки. Невоспаленный червеобразный от­росток обычно не виден.
К прямым ультразвуковым признакам аппендицита относят непосредственную визуализацию измененного патологическим процессом червеобразного отростка. На сагиттальном срезе воспаленный червеобразный отросток выглядит как удлиненной формы эхонегативное образование с плотными стенками, наружный диаметр которого обычно составляет 8-15 мм. На поперечном срезе воспаленный аппендикс имеет ха­рактерный вид с концентрическими линиями - симптом «мишени».
Достоверными признаками острого аппендицита считают: повышение контраст­ности структур отростка, отсутствие его перистальтической активности, увеличение диаметра, утолщение стенки и ригидность при дозированной компрессии.
Косвенными ультразвуковыми признаками служат: визуализация в правой под­вздошной области воспалительного инфильтрата, паретичных петель тонкой кишки, изолированная пневматизация восходящего отдела толстой кишки и свободная жид­кость в брюшной полости.
Прямые и косвенные признаки острого аппендицита при УЗИ выявляются далеко не у всех больных, но во всех случаях визуализации измененного червеобразного отро­стка имеются деструктивные формы острого аппендицита.