"“МЕД-лаб” - мы с Вами"

Во всех случаях острых болей в животе обязательно проводится тща­тельное обследование тазовой области и прямой кишки.

Пальцевое исследование влагалища

Острожным введением лишь одного пальца в хорошо смазанной перчатке можно получить ценную информа­цию, не прибегая к надавливанию на живот. Таким образом можно опреде­лить болезненность уретры, пузырно-влагалищной складки и мочевого пу­зыря. После этого палец продвигают вверх и достигают шейки матки. Очень важно определить, нет ли болезненных ощущений при движении шейки. Если при этом возникает боль, пациентку просят указать, в каком месте живота она ее ощущает.
Затем проводится бимануальное исследование с введением двух паль­цев одной руки во влагалище, при этом ладонь другой руки пальпирует живот и придвигает органы к пальцам, введенным во влагалище. Пальпа­ция живота проводится путем острожного давления в направлении симфи­за. Таким путем определяют размеры, форму и консистенцию матки, ее бо­лезненность. Затем пальцы продвигают к боковым сводам влагалища и с помощью легкого надавливания руки на живот ощупываются придатки. Определив, таким образом, консистенцию и болезненность придатков, врач в состоянии решить, являются источником боли придатки или же ис­точник боли расположен выше.
В заключение осмотра указательный палец помещается во влагалище, а хорошо смазанный средний палец - в прямую кишку и ощупывают ректо-вагинальный карман на предмет выпячивания.
Односторонняя болезненность и пальпация объемного образования - признаки пиосальпинкса, пиовара или перекрута ножки кисты яичника. Болезненность при смещении шейки матки во время исследования харак­терна для воспалительных заболеваний матки и придатков. Болезненность при пальпации узловатой матки, особенно на фоне бесплодия, указывает на эндометриоз. Нависание заднего свода влагалища характерно для гемо-перитонеума или скопления воспалительного экссудата и служит показа­нием к его диагностической пункции. Если при этом выявляется несвертывающаяся кровь или гной, то диагноз становится ясным.

Пальцевое исследование прямой кишки проводится и мужчинам и женщи­нам. При этом оценивают тонус сфинктера прямой кишки, характер содер­жимого, наличие патологических образований и болезненности. У мужчин ощупывают обе доли предстательной железы, семенные пузырьки и ретровезикальную перитонеальную складку над простатой. Нависание и резкая болезненность передней стенки прямой кишки обычно указывают на скопле­ние воспалительного экссудата при перитоните («крик Дугласа»).
При ректальном пальцевом исследовании всегда следует подробно описывать характер кала. Жидкий, дегтеобразный, черный или темно-бор­довый стул дает основание заподозрить недавнее активное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а наличие алой крови указывает на патологию сигмовидной и прямой кишок.
На основании жалоб, анамнеза и физикального обследования хирург формулирует предварительный (а иногда и окончательный!) диагноз ос­новного заболевания или определяет узкий круг патологических состоя­ний, дающих сходную клиническую картину. Врач выявляет также сопут­ствующие заболевания. Именно предварительный диагноз, устанавлива­емый при первичном осмотре пациента, и определяет срочность и объем дополнительных диагностических исследований.
Клиническое обследование пациентов с острыми заболеваниями орга­нов брюшной полости далеко не всегда позволяет установить правильный диагноз. Блестящий клиницист С.П.Боткин в свое время писал: «Я считаю себя неплохим диагностом, но все же я был бы удовлетворен, если бы 30 % моих диагнозов были правильными». Сейчас даже заурядный врач не мо­жет позволить себе 70 % ошибочных диагнозов.

За последние два десятилетия в клиническую практику внедрены новые высокоинформативные методы исследования, значительно облегчившие диагностический процесс. В настоящее время врач располагает многими объективными методами исследования, позволяющими быстро поставить точный диагноз и определить тем самым оптимальную тактику лечения. Тем не менее, и сегодня врачи допускают много ошибок. В экстренной хирургии их частота достигает 25 %. Вот почему современный хирург должен хорошо представлять диагностические возможности лабораторных, эндоскопичес­ких и лучевых методов диагностики и целенаправленно их использовать.

Лабораторное обследование

Вне зависимости от предполагаемого диагноза, в первую очередь, при подозрении на острый живот делают общий анализ крови и мочи.
Общий анализ крови. Принято считать, что повышение количества лейко­цитов в периферической крови точно указывает на острую хирургическую па­тологию органов брюшной полости. Лейкоцитоз, конечно, характерен для вос­паления, хотя существует много исключений из этого правила. Сдвиг лейко­цитарной формулы влево (увеличение относительного количества незрелых гранулоцитов) - более важный диагностический признак, нежели лейкоцитоз. Кроме того, зачастую значительный лейкоцитоз отмечается и при заболе­ваниях невоспалительной природы, (например в случае острого лейкоза). Наиболее высокий уровень лейкоцитов встречается при разрыве селезенки и нарушениях мезентериального кровообращения. При этих состояниях он пре­вышает 20×109/л. В то же время, необходимо помнить, что нормальное число лейкоцитов бывает в начальных стадиях кишечной непроходимости, при ущемленной грыже, прободной язве и панкреатите. Таким образом, подсчет числа лейкоцитов может оказаться весьма полезным для распознавания ост­рого процесса, но далеко не всегда помогает уточнить диагноз.

Известно, что при кровотечениях происходит снижение уровня гемо­глобина и гематокрита, но следует подчеркнуть, что на ранних стадиях это­го патологического состояния данные показатели, как правило, находятся в пределах нормы даже при значительной кровопотере (иногда может от­мечаться их увеличение!), поскольку для наступления равновесия между объемами внутри - и внесосудистой жидкости и развития компенсаторной гемодилюции требуется несколько часов.
Неспецифические тесты, такие как определение СОЭ, как правило, со­вершенно бесполезны в диагностике острых заболеваний органов брюш­ной полости, но могут служить маркерами продолжающегося патологичес­кого процесса.

Общий анализ мочи

Для анализа берут среднюю порцию, причем у жен­щин это необходимо делать после подмывания. Так как при этом в мочу мо­гут попасть вагинальные выделения или кровь, в случае неблагоприятного анализа его следует повторить, используя мочу, взятую катетером. Гемату­рия подтверждает диагноз почечной колики, хотя не является ее обязатель­ным признаком. Лейкоцитурия и бактериурия указывают на инфекцию мо­чевых путей. При пиурии обязателен посев мочи и определение чувстви­тельности микрофлоры к антибиотикам. Протеинурия - неспецифический признак. Удельный вес мочи позволяет оценить водный баланс. Повышение удельного веса мочи может отражать обезвоживание или глюкозурию.
Всем женщинам с острыми болями в области таза и задержкой месячных следует проводить тесты на наличие беременности. Такие пробы обычно вы­сокочувствительны при маточной беременности, но менее чувствительны при эктопическом ее характере. Внематочная беременность в 50 % случаев дает ложноотрицательные результаты подобных тестов, а при наличии в моче бел­ка они могут быть ложноположительными. Радиоиммунологическое определение бета-субъединицы человеческого хориогонадотропина (ЧХГ) в плазме высокочувствительно при внематочной беременности и может обеспечить по­ложительный результат уже в первый месяц беременности.

Активность амилазы крови определяют при подозрении на панкреатит. Значительное повышение уровня амилазы подтверждает диагноз. При остром панкреатите активность амилазы обычно достигает максимума через сутки и нормализуется к концу 2-3 суток. Вместе с тем даже при выражен­ном панкреатите концентрация амилазы может не повышаться; обычно это бывает при обширном панкреонекрозе. Многие другие острые заболевания органов брюшной полости, например холецистит, ишемия кишечника, перфорация и кишечная непроходимость, также вызывают умеренное по­вышение уровня сывороточной амилазы. Поскольку этот фермент выво­дится почками, при почечной недостаточности его активность в сыворотке крови тоже повышается. Таким образом, амилаземия, наблюдаемая при большом количестве заболеваний, несколько снижает диагностическую ценность этого показателя, но высокий уровень амилазы все же характерен только для острого панкреатита.
Биохимический анализ крови используют, в основном, для оценки степе­ни сопутствующего нарушения функции печени и почек. Повышенные уровни креатинина, мочевины и калия характерны для почечной недоста­точности. Высокий уровень ACT и АЛТ указывает на поражение гепатоци-тов при гепатите, а их умеренное повышение встречается при остром холе­цистите и механической желтухе. Гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого билирубина и повышение уровня щелочной фосфатазы патогномоничны для механической желтухи.
Водно-электролитные нарушения наиболее выражены при кишечной непроходимости и панкреатите. Наряду с признаками гиповолемии при этих состояниях довольно быстро развивается дефицит жизненно важных ионов калия, требующий своевременной и адекватной коррекции. Гипокалиемия также патогномонична и для механической желтухи.