"“МЕД-лаб” - мы с Вами"

Шкалы позволяют объективно и своевременно оценить тяжесть состоя­ния больных и прогноз, что может быть основой алгоритма лечения. В частно­сти шкалы дают возможность обоснованно подходить к вопросу о включении в терапию деэскалационного режима назначения антибиотиков, экстракорпо­ральных методов детоксикации. В ряде случаев динамическая оценка состоя­ния больных с использованием шкал служит одним из показаний к повторно­му хирургическому вмешательству у больных с абдоминальным сепсисом.
Кроме того, без применения интегральных шкал невозможно получить доказательные данные об эффективности различных направлений и мето­дов лечения, особенно инновационных.

Синдромный принцип лечения больных

Основное содержание интенсивной терапии - это лечение синдромов, что никак не противоречит необходимости целостной оценки больного. В пользу такого подхода говорят следующие соображения. Во-первых, при ле­чении больного, находящегося в критическом состоянии, в распоряжении врача обычно крайне мало времени и все его действия в этот момент направ­лены на сохранение жизни, что может быть обеспечено только с помощью коррекции расстройств функции основных жизненно важных органов и сис­тем. Во-вторых, и это вытекает из первого положения, синдромологический подход к лечению критически тяжелых больных создает удобную методоло­гическую основу, не только не отрицая, но и предполагая необходимость од­новременных усилий по диагностике и лечению основного заболевания.
Объектом интенсивной терапии обычно является сочетание ряда более или менее сложных синдромов, отражающих нарушения функции, как от­дельных органов, так и целых систем.

Для объективной оценки состояния больных, эффективности проводи­мой терапии широко используется интегральные системы-шкалы. Эти шкалы позволяют определить степень дисфункции различных органных систем и могут служить основой суждения о прогнозе. Наиболее широкое практическое применение получили системы APACHE II и SAPS.
Разработанная W.A. Knans и соавторами (1985) система APACHE II (аббре­виатура Acute Physiology and Chronic Health Evaluation = оценка острых и хро­нических изменений состояния здоровья) включает определение температуры тела, показателей гемодинамики и функции дыхания, электролитный и газовый состав крови, оценку функции ЦНС с помощью шкалы Глазго. В шкале учиты­вается влияние возраста и сопутствующих хронических заболеваний.
Шкала SAPS (Simplified Acute Physiology Score) - упрощённая система оценки функционального состояния - действительно несколько проще, чем шкала APACHE II, однако исключение из этой шкалы возраста и фак­тора хронических заболеваний делает её менее чувствительным индикато­ром прогноза.
Основная цель применения шкал оценки тяжести полиорганной дис­функции - SOFA и MODS - динамический контроль рас­стройств функции органов, количественное определение выраженности синдрома полиорганной недостаточности.
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment - динамическая оценка органной недостаточности) широко используется в Европе, MODS (Multiple Organ Disfunction score) - система оценки полиорганной дис­функции - применяется в США и Канаде. Накопленный к настоящему времени опыт, в том числе в России, позволяет считать интег­ральные шкалы весьма ценным клинико-диагностическим инструментом.

Все лечебные меры, предпринимаемые в послеоперационном периоде, можно условно подразделить на несколько основных элементов:
1)борьба с инфекцией;
2) коррекция патологических изменений, связанных с основным забо­леванием;
3) поддержание функции основных систем организма;
4) парентеральное питание и инфузионная терапия.
Первый из этих вопросов достаточно подробно представлен в следую­щей главе, поэтому в дальнейшем мы акцентируем внимание на остальных, опираясь на основные принципы интенсивной терапии: интенсивное на­блюдение, лечение синдромов, непрерывность лечения, протезирование жизненно важных функций организма.
Интенсивное наблюдение необходимо для грамотного и эффективно­го лечения больных в послеоперационном периоде. Чем более критичес­ким представляется состояние больного, тем разностороннее и глубже дол­жна быть информация о деятельности основных систем органов.
Регистрацию всех необходимых показателей можно подразделить на постоянную и периодическую. Постоянную информацию обеспечивают мониторные системы (ре­гистрирующие ЭКГ, частоту пульса, параметры дыхания, ЭЭГ, артериальное и цент­ральное венозное давление, иногда сердечный выброс, давление в легочной артерии и его производные и др.), способные не только фиксировать величину показателя, но и дать сигнал тревоги при ее выходе за пределы безопасности. Периодическая информа­ция включает как функциональные (ОЦК и его компоненты, сердечный выброс, вентиляционно-перфузионные отношения в легких, диурез и другие показатели функции почек и др.), так и биохимические показатели (основные константы крови, КОС, ВЭБ, содержание билирубина, мочевины, креатинина, сахара, индексы свертывания крови, осмо- и онкотическое давление и др.). Периодическую информацию собирают не реже трёх раз в сутки, а при необходимости и чаще, контролируя как состояние больного, так и эффективность интенсивной терапии.

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) существенно ухудшает течение послеоперационного периода и может быть причиной серьёзных осложнений, таких как аспирация, нарушения гемодинамики вследствие повышения внутричерепного, внутрибрюшного и внутригрудного давле­ний, может провоцировать кровотечение.
К основным факторам, вызывающим ПОТР, относят ингаляционные анестетики и внутривенные анестетики, наркотические анальгетики, центральные аналептики, антихолинэстеразные препараты. Возможна ПОТР и при регионарной анестезии, как следствие интраоперационной гипотензии.
Достаточно высок риск ПОТР у женщин; также в том случае, если изве­стно, что пациента укачивает в транспорте или имеется ПОТР в анамнезе. У курящих пациентов и у пациентов пожилого возраста риск возникнове­ния ПОТР ниже.
Для профилактики ПОТР применяются селективные антагонисты серотониновых рецепторов. Наиболее доступными являются трописетрон и ондансетрон. Применяемые в дозе 4 мг в период индукции анестезии, эти препараты снижают частоту послеоперационной рвоты до 3-5 %, тошноты — до 10 %. При отсутствии антисеротониновых антиэметических препара­тов, возможно использование небольших доз дроперидола (2,5 мг в составе премедикации или во время индукции анестезии).

Послеоперационная интенсивная терапия

Радикальный характер вмешательства отнюдь не сразу прерывает тече­ние болезненных процессов, вызванных основным страданием, в связи с чем патологические механизмы, суть которых мы уже рассмотрели при об­суждении предоперационного состояния больного, продолжают дей­ствовать с прежней интенсивностью, по крайней мере, еще несколько, а не­редко и много дней, после операции. Исходя из этого, интенсивная после­операционная терапия играет чрезвычайно важную роль в успехе лече­ния больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Ее ха­рактер определяется выраженностью и направленностью патологических сдвигов, вызванных заболеванием и оперативным вмешательством. По сути дела послеоперационная интенсивная терапия является продолжени­ем лечебных мероприятий, начатых в предоперационном периоде.

Преимущества этой методики - в относительно быстром пробуждении больного и вос­становлении самостоятельного дыхания, снижении негативных влияний общих анестети­ков, миорелаксантов и возможности продления аналгезии в послеоперационном периоде.

Упреждающая аналгезия

Весьма важным для экстренных хирургических больных нам представ­ляется профилактический подход к защите пациента от действия опера­тивной травмы и последующего развития послеоперационного болевого синдрома. Это направление получило название упреждающей (pre­emptive ) аналгезии.
Применяются разные методики упреждающей аналгезии:
® Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) за 30 мин до индукции анестезии;
® Регионарный блок перед или после индукции общей анестезии, но до начала операции;
® Эпидуральное введение опиоида (+ м/а) до начала операции
® Инфильтрационная м/а зоны кожного разреза перед или после ин­дукции анестезии, до разреза
® Системное введение опиоида до операции
® Введение малых доз кетамина до (во время) операции
® Регионарный блок + опиоид
® Регионарный блок + НСПВП
® НСПВП + кетамин + клофелин + контрикал
Особенно целесообразно применение нестероидных противовоспали­тельных препаратов в варианте предупреждающей аналгезии (когда НПВС вводится до начала хирургической агрессии и его применение продолжается в послеоперационном периоде), а также различных регионарных блоков пе­ред или после индукции общей анестезии, но до начала операции.

Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты

При обширных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости имеет смысл использовать сочетанные методики анестезии. Одной из таких методик являет­ся применение эпидуральной анестезии в сочетании с в/в введением анестетиков, гипнотиков, миорелаксантов на фоне проведения ИВЛ. Такая комбинация позволяет редуцировать дозы основных анестетиков и в то же время добиться адекватной аналгезии, нейровегетативного торможения, миорелаксации и выключения сознания. Важ­ной особенностью такой методики является то, что по окончании операции происхо­дит быстрое восстановление сознания, спонтанного дыхания и имеется возможность для продленного послеоперационного обезболивания.
Проводя эпидуральную анестезию, следует помнить о том, что нельзя приме­нять местные анестетики эпидурально, пока полностью не купированы явления шока и не нормализован ОЦК, но применение наркотических анальгетиков в такой ситуации допустимо.
В тех ситуациях, когда предстоит неотложная операция по поводу внутреннего кровотечения в эпидуральное пространство вводят один лишь фентанил (0,14-0,2 мкг/кг), либо морфин (0,1-0,15 мкг/кг), разведенные на 10 мл физиологического ра­створа. Не дожидаясь блокады болевой чувствительности, приступают к индукции анестезии (2-4 мг/кг кетамина, миорелаксант), интубируют трахею. Хирургической стадии анестезии добиваются введением кетамина 4-6 мг/кг в час. После хирургичес­кой остановки кровотечения, быстро восполняют ОЦК, стабилизируют показатели ге­модинамики. Затем в эпидуральный катетер вводят местный анестетик (вначале низкоконцентрированный (анальгетическая концентрация) - 1 % лидокаин, либо 0,25 % бупивакаин, либо 0,2 % ропивакаин). Если спустя 30-40 мин гемодинамика остается стабильной, то переходят к введению анестетических концентраций местных анесте­тиков. От повторных инъекций кетамина отказываются, так как развивается полно­ценная сегментарная блокада. Если состояние больного позволяет, то по окончании операции его экстубируют.

Особенности общей анестезии

За исключением некоторых деталей проведения общей анестезии, которые были упомянуты при обсуждении выбора метода обезболи­вания, техника анестезиологического пособия у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости ничем не отличается от общепринятой. Это полностью справедливо и для премедикации, которая должна включать атропин в дозе, соответ­ствующей пульсу больного. Обычно вполне достаточно подкожного (за 45 мин до ане­стезии) или внутримышечного (за 30 мин) введения 0,6 мг атропина. Вполне уместно и предпочитаемое многими анестезиологами внутривенное введение атропина в той же дозе на операционном столе. В связи с тем, что у большинства экстренно оперируе­мых больных наблюдается выраженный болевой синдром, оправдано включение в премедикацию наркотических анальгетиков - промедола (30-40 мг) или морфина (10-15 мг). Пожилым больным в состоянии кахексии или резко выраженной интокси­кации введение анальгетиков следует ограничить, используя только небольшие дозы промедола, или вообще их не применять. При выборе в качестве метода анестезии нейролептаналгезии, премедикация может включать дроперидол (1-2 мл).

Особенности регионарной анестезии

Оперативные вмешательства по поводу неосложненных аппендицита, грыж, особенно у пациентов с низким операционно-анестезиологическим риском, можно с успехом выполнить в условиях субарахноидаль-ной или эпидуральной анестезии. Для субарахноидальной анестезии используется ра­створ бупивакаина 0,5 % изо- и гипербарический. Для эпидуральной - 2 % р-р лидокаина, 0,5 % р-р бупивакаина, 0,5 % - 1 % растворы ропивакаина.

Регионарные методики, применяемые при абдоминальных вмеша­тельствах, включают спинальную, эпидуральную, каудальную анестезии и блок периферических нервов. Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости (например, по поводу паховой грыжи) могут быть выполнены под теми регионарными методиками, которые позволяют добиться сенсорного блока до уровня Т4-6: эпидуральная анестезия (обычно используется катетерная техника; техника однократного введения может использоваться в том случае, если длительность оперативного вмешательства не превышает 3 часов); спиналъная анестезия с однократным введением анестетика; бло­ки периферических нервов - билатеральная блокада T8-12 межрёберных не­рвов вызывает соматическую сенсорную анестезию, блок plexus coeliacus вызывает висцеральную анестезию; блокада п.п. Ilioinguinalis, iliohypogastricus , genitofemoralis даёт удовлетворительный блок для прове­дения грыжесечения.
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости (выше пупка) обычно не могут быть выполнены только под регионарной анестезией. При спинальной и эпидуральной анестезии верхний уровень сенсорного блока должен достигать уровня Т 2-4, при этом развивается паралич межрёберных мышц. Дыхательный объём и минутный объём дыхания остаются прежни­ми, так как зависят от функции диафрагмы, а функциональная остаточная ёмкость и объём форсированного выдоха уменьшаются пропорционально активности абдоминальных и межрёберных мышц. У больных с хроничес­кими обструктивными заболеваниями лёгких при этом могут возникнуть нарушения вентиляции.

При наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии (тяже­лая анемия, геморрагический синдром, тромбоцитопения и др.) больные с высоким риском послеоперационных тромбоэмболических осложнений должны получать неспецифическую профилактику (меры, направленные на ускорение венозного кровотока, предпочтительно - прерывистую пневмокомпрессию ног). В некоторых случаях должен быть рассмотрен вопрос о профилактической имплантации кава-фильтра.
Эффективной мерой предотвращения тромбоза глубоких вен нижних конечностей является двигательная активность пациента. Поэтому хи­рург и анестезиолог должны приложить максимум усилий для максималь­но ранней активизации больного после хирургического вмешательства.

Методики анестезии

При решении вопросов о показаниях к тому или иному виду анестезии врач сталкивается с необходимостью оценки ряда факторов, существенно влияющих на его выбор. К ним относятся:
1) характер и объем предстоящего оперативного вмешательства;
2)состояние больного;
3) наличие тех или иных фармакологических средств и аппаратуры;
4)навыки и квалификация анестезиолога;
5) опыт и оперативная техника хирурга.
При выборе анестезии анестезиолог обязан также учитывать пожела­ния хирурга и больного, но более важным является его решение о том, что в данном конкретном случае будет более безопасным и оптимальным. Ста­рый принцип - «риск анестезии не должен превышать риск оперативного вмешательства» - полностью сохраняет свое значение и сегодня.
Общая анестезия (комбинированная эндотрахеальная анестезия) - наиболее часто используемая методика. Преимущества ОА включают за­щиту дыхательных путей, обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и быстрая индукция анестезии с контролируемой глубиной и длительнос­тью. К недостаткам ОА относят потерю рефлексов верхних дыхательных путей и возможные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы на введение средств для общей анестезии.

Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений

Установив степень риска (см. табл. 3.4), следует определить необходимые в данном случае профилактические меры. С этой целью исследуют общий анализ крови, включая подсчет количества тромбоцитов и определе­ние гематокрита. Желательно изучение коагулолитической активности крови (АЧТВ, концентрация фибриногена, определение продуктов деградации фиб­рина). Следует иметь в виду, что существенное значение имеет степень гидратации организма пациента.
Предоперационная подготовка должна предусмат­ривать компенсацию нарушений водного баланса и достижение оптимальной, с точки зрения реологии крови, величины гематокрита. Использование нор-моволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом операции 27-29 %) уменьшает риск тромботических осложнений. С учетом хирургической ситуации и риска послеоперационного тромбоза необходимо выбрать оптимальный метод операционного обезболивания. По возможности следует отдать предпочтение регионарной анестезии.
Дальнейшие мероприятия зависят от степени риска тромбоэмболических осложнений. Перед операцией нужно осуществить эластическое бин­тование нижних конечностей больного, либо он должен сам надеть специ­альные противотромбозные эластические чулки.
В экстренной хирургии и в случаях высокой опасности интраоперационного кровотечения допустимо назначение антикоагулянтов после завер­шения хирургического вмешательства, но не позже, чем через 12 часов. Профилактическое введение антикоагулянтов в ближайшем послеопера­ционном периоде должно продолжаться до полной активизации пациента, минимум 7 дней. Обычно оно не требует контрольных исследований гемо-коагуляции. Вместе с тем каждые 3 дня целесообразно выполнение анали­за крови и определение количества тромбоцитов (опасность гепарининдуцированной тромбоцитопении!). Назначать непрямые антикоагулянты в таких случаях нет необходимости.